磨砻淬砺、精进不止——心之通路VITA相瓣-TAVR并发症预防和处理专题会圆满召开!
“磨砻淬砺、精进不止”!经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的发展与普及虽然使瓣膜病介入治疗受到了前所未有的关注,但冠状动脉阻塞、心包填塞等并发症仍然是术者需要面临的难题;如何在确保手术成功的情况下,进一步减少并发症,减轻患者痛苦,使其最大获益,是每一位临床医师必须重视与考量的问题。2021年7月10日,微创医疗在线主办了“心之通路 VITA相瓣——TAVR并发症预防和处理专题会”,多位TAVR领域的心血管外科专家齐聚一堂,通过相关病例分析,共同探讨TAVR术后并发症的预防与处理策略。
TAVR并发症预防和处理
会议伊始,大会主席陈良万教授对各位参会专家教授表示了热烈欢迎,并表示,随着全球人口老龄化趋势不断进展,高龄瓣膜病患者日益增多;对于这部分人群,由于手术风险巨大,往往不能获得外科手术机会,因此瓣膜病介入治疗开始得到关注和发展。经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是瓣膜性心脏病治疗领域比较热门的前沿技术,开创了主动脉瓣疾病微创介入治疗的里程碑。自2010年国内第一例TAVR治疗病例完成至今,在10多年的发展中,TAVR在中国也取得了长足的进步,尤其是针对特殊解剖特点的TAVR技术,以及在TAVR瓣膜的自主创新方面取得了一定成绩,受到了国际学术界的关注和认可。值得注意的是,当前该项技术也在不断走进心血管外科,但总体数量尚少,且各医院间的发展并不平衡;为更好地指导TAVR在我国的应用与推广,真正地、更充分地将该项技术服务于患者,本次学术交流平台的搭建可谓非常及时,相信在中心经验分享、TAVR并发症如何预防及处理等问题的探讨中,各位临床医师均能有所收获!
作为本次专题会的特邀主席,陆方林教授在致辞中表示,通过十余年的努力,我国主动脉瓣膜病介入治疗领域确实取得了诸多突破和进展。当前,越来越多的心内科临床医师开始学习并逐渐掌握该项技术,与此同时,国内心外科术者也是积极求变,在外科换瓣的基础上勇于尝试TAVR治疗。可以想象,在临床中如果心外科医师能够根据患者的解剖特征及自身需求,灵活地选择两种治疗手段;此外,当患者TAVR术中出现严重不良并发症时,术者能够在紧急有限的时间内及时“中转”策略为外科治疗,那么更多患者将会从中获益。今天多位心外科医师有幸相聚一堂,围绕TAVR治疗病例手术策略制定及术中操作细节分享看法和观点;希望通过本场学术交流会议,大家能更加明晰如何更好地预防与处理不同类型的TAVR相关并发症,以及全面深入地了解国产VitaFlow自展瓣的应用优势与特点,也祝愿大家尽兴而返、不虚此行!
TAVR并发症预防和处理
—— 专家点评 ——
李伟栋教授:临床中,采用经股TAVR治疗的患者还是以主动脉瓣狭窄为主要病变,主动脉瓣狭窄(为主)伴主动脉瓣关闭不全的患者也会尝试,但主动脉瓣关闭不全为主或单纯主动脉瓣关闭不全患者一般还是采用经心尖入路,对于该类患者经股TAVR确实具有一定挑战性,主要在于瓣膜钙化较轻,瓣环相对瓣叶增厚明显,人工瓣膜“卡”住较为困难。但值得注意的是,相较于经心尖路径,经股入路具有显著优势,例如创伤更小、费用较低,患者接受度更高。在经股TAVR应用范围不断拓展的背景下,对于主动脉瓣关闭不全(为主或单纯)的患者,如果术前评估解剖结构较为适当,也可尝试进行经股TAVR。
戴小福教授:根据既往临床经验,当主动脉根部结构适当,即能够“卡”得住人工瓣膜,主动脉关闭不全患者也可经股行TAVR。当单纯主动脉瓣反流患者经股行TAVR时,一定要特别慎重。这类患者在瓣膜固定方面较为困难,一般情况下仅依靠单个解剖结构往往不太可行,需综合考虑,充分利用患者左室流出道、瓣环、瓣叶以及窦管交界等,充分实现瓣膜稳定植入。对于纯反流患者而言,心脏搏动程度较大,那么瓣膜在释放过程中和心脏的相对运动就十分剧烈,除可通过早起搏、慢释放的方式让心脏尽量安静下来,VitaFlow瓣膜的电动释放凭借“释放稳定、均匀”的优势也可为该类患者瓣膜的精准植入提供助力。
TAVR并发症预防和处理
冠脉阻塞是TAVR手术的严重隐患之一,不仅需要术前CT仔细评估、综合分析,而且术中也需再次评估,以选择合适瓣膜。在本次会议上,乔帆教授分享了一例风湿性主动脉瓣重度狭窄合并冠脉阻塞高风险的病例。该患者男性,70岁,因“活动后胸闷气急,伴胸骨后压榨性疼痛6月”入院;既往有明确高血压病史、糖尿病史及脑血管栓塞病史。患者入院诊断为:风湿性心脏瓣膜病;主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全,瓣膜置换是有效的治疗手段;但该例患者外科换瓣手术高危,并结合患者自身意愿,经导管主动脉瓣置换是更佳的选择。术前CT分析结果显示,功能型二叶瓣/Type 2型二叶瓣,瓣叶风心性增厚,左无瓣叶融合且交界处有一块钙化团块,右无瓣叶融合,左室流出道缩窄,室间隔增厚;左冠开口高度12.6-16.5 mm,左冠瓣叶长度14.3 mm。虽然左冠开口高度尚可,但左冠瓣叶长度大于冠脉开口下缘高度,判断左冠有中度阻塞风险,然因瓣叶之间的融合,左冠窦有效宽度仅25.4 mm,右冠窦有效宽度仅23.6 mm,综合考虑后决定downsize选择VitaFlow 21号瓣膜;若植入21号瓣膜,则冠脉开口处的空间更多,阻塞风险会降低。
因患者双侧股动脉条件皆可,无明显钙化、迂曲,在超声引导下直接在右侧股动脉穿刺,Landerquist导丝塑形建立TAVR通道,经该导丝送入20 mm球囊充分扩张主动脉瓣并行“Ballon Sizing”,造影显示冠脉显影良好;随后,送入VitaFlow 21号瓣膜至主动脉瓣口;出于冠脉安全考虑,于瓣下1-2 mm处起始释放,术中遵循“早起搏、控血压、慢释放”原则,完全释放后造影提示,轻微瓣周漏,冠脉显影良好。
—— 专家点评 ——
TAVR并发症预防和处理
临床实践中,横位心等复杂的解剖结构确实会增加TAVR的难度及风险,术中如何克服障碍、实现瓣膜的精准植入备受广大临床医师的关注,潘高峰教授今天带来的就是这样一例特殊患者。患者男性,65岁,活动后胸闷、气喘1年余,既往有高血压、糖尿病、慢阻肺、慢性肾功能不全及脑梗死病史,NYHA III-IV级。心脏彩超提示,主动脉瓣峰值流速4.3 m/s,最大跨瓣压差75 mmHg,LVEF 69%,主动脉瓣多发钙化并重度狭窄,升主动脉瘤样扩张,二尖瓣中度关闭不全,左心及右房扩大。CT评估显示,Type 0型二叶主动脉瓣;主动脉瓣环平均直径26.4 mm,左室流出道内径31.5 mm,窦管交界内径45.6 mm,左冠开口高度21.9 mm,右冠开口高度20.2 mm。该例患者STS评分25.13%,外科换瓣手术极高危,可选择经导管主动脉瓣置换术;基于主动脉瓣环周长及面积,计划植入一枚VitaFlow 30号瓣膜。
在全身麻醉下,穿刺右侧颈内静脉送入临时起搏电极至右室心尖部,调试正常;穿刺双侧股动脉,因左侧股动脉稍有扭曲,选择右侧股动脉为主入路血管,左侧股动脉置入猪尾巴导管于无冠窦底;指引导丝过瓣困难,反复尝试后AL1导管结合直头导丝成功跨瓣;后交换加硬导丝,送入26 mm球囊行预扩张,球囊充分扩张后造影未见明显腰征及反流,且冠脉显影正常;于是按照术前规划,通过输送鞘植入VitaFlow 30号自膨式瓣膜,因主动脉瓣与左心室夹角较大,心脏偏横位,输送系统通过难度大,在Snear抓捕器辅助下顺利完成瓣膜定位,并成功释放瓣膜,造影反复评估冠脉正常显影,且瓣膜功能良好,无明显反流及瓣周漏。超声评估显示,主动脉瓣平均跨瓣压差从瓣膜释放前50 mmHg,显著降低至5 mmHg;术后患者心功能逐渐改善,数天后出院。
—— 专家点评 ——
TAVR并发症预防和处理
在本次会议最后,周康教授详细地分享了TAVR术中患者突发心包填塞时所应采取的处理措施。患者女性,66岁,因“活动后胸痛,气促4月余”为主诉入院。患者超声提示跨主动脉瓣血流速度3.5 m/s,跨主动脉瓣平均压差50 mmHg,结合患者临床症状有行主动脉瓣置换指征,尽管临床评估外科手术低-中危,但考虑到患者在沟通中强烈要求采取介入治疗方式,遂决定对患者实施经导管主动脉瓣置换术。根据术前评估资料,该例患者主动脉瓣呈二叶式(Type 0型二叶瓣),瓣膜轻度钙化,心室壁厚,心室腔小,左右冠脉高度可,升主动脉有扩张,主动脉弓部扭曲,主动脉瓣与左心室夹角偏大,必要时需考虑使用Snare辅助;主动脉瓣瓣环周长64.3 mm,根据患者解剖结构推荐ViatFlow 24号瓣膜;下肢入路分析显示,患者双侧股动脉直径6 mm,优选右侧为主入路,穿刺点股骨头中下段内侧壁有钙化,左侧股动脉为辅。
在手术过程中,导丝跨瓣十分顺利,但当更换超硬导丝至左室,在输送瓣膜支架系统时患者突然出现血压较大波动,先高后低,心率逐渐减慢;在这种情况下,予以快速释放瓣膜;随后,食道超声确诊大量心包积液,撤回输送系统及心室内导丝,开始心外按压;同时快速心包穿刺,并置入引流管,共抽出约300 ml鲜红色血液;在体外循环备机的条件下,静脉推注鱼精蛋白,中和肝素,并且麻醉药物维持血流动力学,持续按压有效,恢复正常心率、血压;观察半小时后,心包积液未再增加,血流动力学平稳;造影显示,瓣膜位置良好,无明显瓣周漏及反流。根据既往文献资料,心包积液产生的原因主要有三点:第一,球囊成形或瓣膜植入过程中主动脉根部破裂,导致动脉出血;第二,临时起搏导联导致右心室穿孔;第三,硬导丝引起左室穿孔。根据本次手术操作及患者情况,团队推测患者术中心包填塞的产生可归因于“硬导丝引起左室穿孔”。临床实践中,当患者为女性,心室较小,输送路径比较曲折时,一定要小心导丝损伤心室;一旦术中出现突然血压、心率较大波动,要警惕心脏损伤,心包填塞可能,立即进行食道超声检查。
TAVR并发症预防和处理
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