磨砻淬砺、精进不止——心之通路VITA相瓣-TAVR并发症预防和处理专题会圆满召开!


“磨砻淬砺、精进不止”!经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的发展与普及虽然使瓣膜病介入治疗受到了前所未有的关注,但冠状动脉阻塞、心包填塞等并发症仍然是术者需要面临的难题;如何在确保手术成功的情况下,进一步减少并发症,减轻患者痛苦,使其最大获益,是每一位临床医师必须重视与考量的问题。2021年7月10日,微创医疗在线主办了“心之通路 VITA相瓣——TAVR并发症预防和处理专题会”,多位TAVR领域的心血管外科专家齐聚一堂,通过相关病例分析,共同探讨TAVR术后并发症的预防与处理策略。

本次会议特邀福建医科大学附属协和医院陈良万教授、上海长海医院陆方林教授担任会议主席;福建医科大学附属协和医院戴小福教授、中南大学湘雅二医院赵元教授担任主持;温州医科大学附属第一医院王珏教授、武汉大学中南医院刘金平教授、泉州市第一医院刘海波教授、上海交通大学医学院附属仁济医院刘冀东教授、浙江大学医学院附属第一医院李伟栋教授、江苏省人民医院倪布清教授担任点评专家;福建医科大学附属协和医院陈艺教授、上海长海医院乔帆教授、武汉大学中南医院潘高峰教授、中南大学湘雅二医院周康教授分别进行了精彩的主题演讲。

主席致辞



TAVR并发症预防和处理

会议伊始,大会主席陈良万教授对各位参会专家教授表示了热烈欢迎,并表示,随着全球人口老龄化趋势不断进展,高龄瓣膜病患者日益增多;对于这部分人群,由于手术风险巨大,往往不能获得外科手术机会,因此瓣膜病介入治疗开始得到关注和发展。经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是瓣膜性心脏病治疗领域比较热门的前沿技术,开创了主动脉瓣疾病微创介入治疗的里程碑。自2010年国内第一例TAVR治疗病例完成至今,在10多年的发展中,TAVR在中国也取得了长足的进步,尤其是针对特殊解剖特点的TAVR技术,以及在TAVR瓣膜的自主创新方面取得了一定成绩,受到了国际学术界的关注和认可。值得注意的是,当前该项技术也在不断走进心血管外科,但总体数量尚少,且各医院间的发展并不平衡;为更好地指导TAVR在我国的应用与推广,真正地、更充分地将该项技术服务于患者,本次学术交流平台的搭建可谓非常及时,相信在中心经验分享、TAVR并发症如何预防及处理等问题的探讨中,各位临床医师均能有所收获!

作为本次专题会的特邀主席,陆方林教授在致辞中表示,通过十余年的努力,我国主动脉瓣膜病介入治疗领域确实取得了诸多突破和进展。当前,越来越多的心内科临床医师开始学习并逐渐掌握该项技术,与此同时,国内心外科术者也是积极求变,在外科换瓣的基础上勇于尝试TAVR治疗。可以想象,在临床中如果心外科医师能够根据患者的解剖特征及自身需求,灵活地选择两种治疗手段;此外,当患者TAVR术中出现严重不良并发症时,术者能够在紧急有限的时间内及时“中转”策略为外科治疗,那么更多患者将会从中获益。今天多位心外科医师有幸相聚一堂,围绕TAVR治疗病例手术策略制定及术中操作细节分享看法和观点;希望通过本场学术交流会议,大家能更加明晰如何更好地预防与处理不同类型的TAVR相关并发症,以及全面深入地了解国产VitaFlow自展瓣的应用优势与特点,也祝愿大家尽兴而返、不虚此行!


超大瓣环的功能型二叶瓣病例



TAVR并发症预防和处理

作为首位讲者,陈艺教授分享了一例院内超大瓣环的功能型二叶瓣患者的TAVR治疗过程。患者是一位74岁男性,因“胸闷胸痛伴气促10年余,加重1个月”入院。心脏超声显示,主动脉瓣增厚,可探及强回声钙化影;主动脉瓣轻中度狭窄伴中重度反流,跨瓣平均压差26 mmHg,收缩期主动脉瓣口血流增速。进一步主动脉根部CT显示,主动脉瓣二叶式,左、右瓣叶粘连且融合处钙化,三个瓣叶边缘分布少量钙化;主动脉瓣环周径101.0 mm,左室流出道内径37.3 mm,瓣环及流出道结构直径较大,远超出当前市面瓣膜的适配范围,决定尝试植入30 mm VitaFlow瓣膜。从超声结果来看,患者主动脉瓣病变以反流为主,相对来说经心尖途径行主动脉瓣置换较为安全,但综合考虑主动脉根部及瓣上结构的特点,经多学科讨论后一致认为仍然可挑战经股TAVR。
在手术室全麻条件下进行TAVR手术;手术过程中,备用体外循环,选择右股为主入路、左右窦重叠无冠窦最低角度(CAU 30;RAO 0)为工作角度;患者瓣叶活动度大、朝开口方向不断偏移,AL1导管跨瓣困难,更换VER导管成功跨瓣;在不使用球囊预扩张的情况下,沿输送系统直接送入30 mm VitaFlow瓣膜;因担心瓣膜向上移位,瓣膜起初定位深度偏低,处于瓣下2 mm;后进行瓣膜位置调整,在释放前段空余使capsule退至瓣膜支架根部,调整定位至与瓣环齐平的零位;瓣膜定位完成后,右心室快速起搏下缓慢释放瓣膜,当瓣膜释放至2/3时造影显示,瓣膜已成功锚定,位置尚可,随后快速释放瓣膜;瓣膜完全释放后,再次复查造影,人工瓣膜位置良好,无明显瓣周漏,且猪尾测压提示主动脉瓣跨瓣压差仅3 mmHg,手术顺利完成

—— 专家点评 ——

李伟栋教授:临床中,采用经股TAVR治疗的患者还是以主动脉瓣狭窄为主要病变,主动脉瓣狭窄(为主)伴主动脉瓣关闭不全的患者也会尝试,但主动脉瓣关闭不全为主或单纯主动脉瓣关闭不全患者一般还是采用经心尖入路,对于该类患者经股TAVR确实具有一定挑战性,主要在于瓣膜钙化较轻,瓣环相对瓣叶增厚明显,人工瓣膜“卡”住较为困难。但值得注意的是,相较于经心尖路径,经股入路具有显著优势,例如创伤更小、费用较低,患者接受度更高。在经股TAVR应用范围不断拓展的背景下,对于主动脉瓣关闭不全(为主或单纯)的患者,如果术前评估解剖结构较为适当,也可尝试进行经股TAVR。

戴小福教授:根据既往临床经验,当主动脉根部结构适当,即能够“卡”得住人工瓣膜,主动脉关闭不全患者也可经股行TAVR。当单纯主动脉瓣反流患者经股行TAVR时,一定要特别慎重。这类患者在瓣膜固定方面较为困难,一般情况下仅依靠单个解剖结构往往不太可行,需综合考虑,充分利用患者左室流出道、瓣环、瓣叶以及窦管交界等,充分实现瓣膜稳定植入。对于纯反流患者而言,心脏搏动程度较大,那么瓣膜在释放过程中和心脏的相对运动就十分剧烈,除可通过早起搏、慢释放的方式让心脏尽量安静下来,VitaFlow瓣膜的电动释放凭借“释放稳定、均匀”的优势也可为该类患者瓣膜的精准植入提供助力。

风湿性AS合并冠脉阻塞高风险病例



TAVR并发症预防和处理

冠脉阻塞是TAVR手术的严重隐患之一,不仅需要术前CT仔细评估、综合分析,而且术中也需再次评估,以选择合适瓣膜。在本次会议上,乔帆教授分享了一例风湿性主动脉瓣重度狭窄合并冠脉阻塞高风险的病例。该患者男性,70岁,因“活动后胸闷气急,伴胸骨后压榨性疼痛6月”入院;既往有明确高血压病史、糖尿病史及脑血管栓塞病史。患者入院诊断为:风湿性心脏瓣膜病;主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全,瓣膜置换是有效的治疗手段;但该例患者外科换瓣手术高危,并结合患者自身意愿,经导管主动脉瓣置换是更佳的选择。术前CT分析结果显示,功能型二叶瓣/Type 2型二叶瓣,瓣叶风心性增厚,左无瓣叶融合且交界处有一块钙化团块,右无瓣叶融合,左室流出道缩窄,室间隔增厚;左冠开口高度12.6-16.5 mm,左冠瓣叶长度14.3 mm。虽然左冠开口高度尚可,但左冠瓣叶长度大于冠脉开口下缘高度,判断左冠有中度阻塞风险,然因瓣叶之间的融合,左冠窦有效宽度仅25.4 mm,右冠窦有效宽度仅23.6 mm,综合考虑后决定downsize选择VitaFlow 21号瓣膜;若植入21号瓣膜,则冠脉开口处的空间更多,阻塞风险会降低。

因患者双侧股动脉条件皆可,无明显钙化、迂曲,在超声引导下直接在右侧股动脉穿刺,Landerquist导丝塑形建立TAVR通道,经该导丝送入20 mm球囊充分扩张主动脉瓣并行“Ballon Sizing”,造影显示冠脉显影良好;随后,送入VitaFlow 21号瓣膜至主动脉瓣口;出于冠脉安全考虑,于瓣下1-2 mm处起始释放,术中遵循“早起搏、控血压、慢释放”原则,完全释放后造影提示,轻微瓣周漏,冠脉显影良好。

—— 专家点评 ——

戴小福教授:冠状动脉闭塞是TAVR术中或术后少见但却致命性的并发症。TAVR时发生冠脉阻塞可能是因为瓣膜支架植入过程中,压迫自身有病变的瓣膜而堵塞了冠状动脉开口,也可能是脱落的钙化斑块、血栓及空气导致冠脉栓塞。当冠状动脉出现阻塞后,患者血流动力学将会发生明显变化,留给术者的抢救时间较为有限,患者死亡率偏。
李伟栋教授:临床实践中,冠脉阻塞事件的处理也是TAVR手术过程中往往备置体外循环的考虑因素之一。值得注意的是,除却术中可能会发生冠脉阻塞,在患者成功实施TAVR以稳定状态离开手术室后也可出现左主干或右冠脉开口处阻塞,即“延迟性冠脉阻塞(DCO)”。临床医师在日常工作中应警惕TAVR术后DCO发生可能,怀疑冠脉阻塞时应考虑行冠脉造影明确诊断并及时处理;对于冠脉阻塞高风险患者,在术中未发生冠脉阻塞时,术后应注意延长时间观察,以防DCO事件。
刘海波教授:术前分析很重要,根据患者术前CT解剖结构分析,可将冠脉阻塞高风险的患者提前筛查出来;而对于模棱两可的患者,应秉承“宁可信其有,不可信其无”的原则,做好充分准备。另外,术中球囊扩张时造影观察冠脉阻塞情况也是这类高危患者必须重点关注的,应在左冠切线位将整个左冠暴露出来时行球囊预扩张,一方面观察冠脉有无显影,另一方面判断当瓣叶靠近冠脉口的时候有无挡住冠脉开口的可能性。同时,在允许的情况下选小一号瓣膜、植入适度深一些,或者在冠脉预置导丝、球囊或支架,也是该类高危患者的应对措施。
刘金平教授:冠脉阻塞应以预防为主,当事件紧急发生时再去处理,对于患者及临床医师都是一种折磨。对于临床外科医师来说,如果患者术前评估冠脉阻塞风险非常大,则应选择外科开刀,但若患者冠脉风险还可以,也可给予经导管瓣膜置换。值得注意的是,冠脉预置导丝、球囊或支架虽然属于一种预防性技术,但其对应的远期预后并不是特别好,且外科医师也不是特别擅长,因此建议术中出现急性冠脉阻塞应立即中转为外科开刀。
主动脉二叶瓣伴横位心经股TAVR病例



TAVR并发症预防和处理

临床实践中,横位心等复杂的解剖结构确实会增加TAVR的难度及风险,术中如何克服障碍、实现瓣膜的精准植入备受广大临床医师的关注,潘高峰教授今天带来的就是这样一例特殊患者。患者男性,65岁,活动后胸闷、气喘1年余,既往有高血压、糖尿病、慢阻肺、慢性肾功能不全及脑梗死病史,NYHA III-IV级。心脏彩超提示,主动脉瓣峰值流速4.3 m/s,最大跨瓣压差75 mmHg,LVEF 69%,主动脉瓣多发钙化并重度狭窄,升主动脉瘤样扩张,二尖瓣中度关闭不全,左心及右房扩大。CT评估显示,Type 0型二叶主动脉瓣;主动脉瓣环平均直径26.4 mm,左室流出道内径31.5 mm,窦管交界内径45.6 mm,左冠开口高度21.9 mm,右冠开口高度20.2 mm。该例患者STS评分25.13%,外科换瓣手术极高危,可选择经导管主动脉瓣置换术;基于主动脉瓣环周长及面积,计划植入一枚VitaFlow 30号瓣膜。

在全身麻醉下,穿刺右侧颈内静脉送入临时起搏电极至右室心尖部,调试正常;穿刺双侧股动脉,因左侧股动脉稍有扭曲,选择右侧股动脉为主入路血管,左侧股动脉置入猪尾巴导管于无冠窦底;指引导丝过瓣困难,反复尝试后AL1导管结合直头导丝成功跨瓣;后交换加硬导丝,送入26 mm球囊行预扩张,球囊充分扩张后造影未见明显腰征及反流,且冠脉显影正常;于是按照术前规划,通过输送鞘植入VitaFlow 30号自膨式瓣膜,因主动脉瓣与左心室夹角较大,心脏偏横位,输送系统通过难度大,在Snear抓捕器辅助下顺利完成瓣膜定位,并成功释放瓣膜,造影反复评估冠脉正常显影,且瓣膜功能良好,无明显反流及瓣周漏。超声评估显示,主动脉瓣平均跨瓣压差从瓣膜释放前50 mmHg,显著降低至5 mmHg;术后患者心功能逐渐改善,数天后出院。

—— 专家点评 ——

戴小福教授:除了瓣膜本身的畸形以外,主动脉角度也会对TAVR有较大影响。主动脉角度指水平面和主动脉瓣环平面之间的夹角,其测量在心脏CT血管造影冠状投影上进行。在患者主动脉角度较大的时候,输送系统难以精准定位,临床中因瓣膜“高位”或者“低位”释放导致的器械栓塞、瓣膜扩张不足、人工瓣反流、二尖瓣反流恶化和传导阻滞等并不少见。在进行TAVR前,需要通过详细的影像学检查评估血管通路的适宜性,选择合适的入路,再根据瓣膜形态、主动脉角度等制定手术策略

TAVR术中心包填塞病例



TAVR并发症预防和处理

在本次会议最后,周康教授详细地分享了TAVR术中患者突发心包填塞时所应采取的处理措施。患者女性,66岁,因“活动后胸痛,气促4月余”为主诉入院。患者超声提示跨主动脉瓣血流速度3.5 m/s,跨主动脉瓣平均压差50 mmHg,结合患者临床症状有行主动脉瓣置换指征,尽管临床评估外科手术低-中危,但考虑到患者在沟通中强烈要求采取介入治疗方式,遂决定对患者实施经导管主动脉瓣置换术。根据术前评估资料,该例患者主动脉瓣呈二叶式(Type 0型二叶瓣),瓣膜轻度钙化,心室壁厚,心室腔小,左右冠脉高度可,升主动脉有扩张,主动脉弓部扭曲,主动脉瓣与左心室夹角偏大,必要时需考虑使用Snare辅助;主动脉瓣瓣环周长64.3 mm,根据患者解剖结构推荐ViatFlow 24号瓣膜;下肢入路分析显示,患者双侧股动脉直径6 mm,优选右侧为主入路,穿刺点股骨头中下段内侧壁有钙化,左侧股动脉为辅。

在手术过程中,导丝跨瓣十分顺利,但当更换超硬导丝至左室,在输送瓣膜支架系统时患者突然出现血压较大波动,先高后低,心率逐渐减慢;在这种情况下,予以快速释放瓣膜;随后,食道超声确诊大量心包积液,撤回输送系统及心室内导丝,开始心外按压;同时快速心包穿刺,并置入引流管,共抽出约300 ml鲜红色血液;在体外循环备机的条件下,静脉推注鱼精蛋白,中和肝素,并且麻醉药物维持血流动力学,持续按压有效,恢复正常心率、血压;观察半小时后,心包积液未再增加,血流动力学平稳;造影显示,瓣膜位置良好,无明显瓣周漏及反流。根据既往文献资料,心包积液产生的原因主要有三点:第一,球囊成形或瓣膜植入过程中主动脉根部破裂,导致动脉出血;第二,临时起搏导联导致右心室穿孔;第三,硬导丝引起左室穿孔。根据本次手术操作及患者情况,团队推测患者术中心包填塞的产生可归因于“硬导丝引起左室穿孔”。临床实践中,当患者为女性,心室较小,输送路径比较曲折时,一定要小心导丝损伤心室;一旦术中出现突然血压、心率较大波动,要警惕心脏损伤,心包填塞可能,立即进行食道超声检查。

—— 专家点评 ——
赵元教授:TAVR属于高危手术范围,预防和及时处理并发症对于开展这项技术至关重要。一方面,对于左心室偏小的患者,为预防心包填塞等并发症,恰当的导丝预塑形极为重要,如果角度偏大,术中可能会容易引起左室穿孔。另一方面,术中麻醉药物的使用应当“适时而变”,及时维持患者血流动力学的稳定。例如,当球囊扩张之后,患者心功能势必会出现突然的改善,此时应及时“跟进”麻醉药物,避免循环崩溃或心功能突然增强等情况,尽量减少并发症的发生。
乔帆教授:左室破裂属于TAVR相关的少见并发症,为避免这一不良事件的发生,应正确进行超硬导丝预塑形,导丝塑形需适应患者左心室结构,一般是在超硬导丝的软端进行塑形,希望通过牺牲一部分支撑力,以避免过硬的东西刺破较薄的心尖部。另外,在球囊扩张前,需通过快速起搏将血压降下来,如果140次/min不行,应更换为160次/min,甚至180次/min,否则一旦球囊打开,将会被血流冲击并上下滑动,这时可带着超硬导丝上下推动,易于造成左室割裂不良事件。

总 结



TAVR并发症预防和处理

会议在热烈的氛围中迎来了尾声;通过专家们精彩的病例汇报和激烈讨论,主动脉瓣反流患者经股TAVR是否可行、TAVR冠脉阻塞并发症如何预防和处理、TAVR术者应通过怎样的操作以克服“横位心”障碍、患者突发心包填塞时术者应如何化险为夷等问题得到了全面、深入的解读。陈良万教授在总结中表示,TAVR是治疗主动脉瓣狭窄地革命性技术,也是一种复杂、高风险的技术,其开展需要心内科、心外科、影像科、麻醉科等多学科的协同配合,成立心脏团队至关重要,尤其在应对高危和极高危患者TAVR手术时,经过系统培训和规范化运行的团队,手术并发症发生率及死亡率均会显著下降。此外,VitaFlow作为国内首个获准上市的自膨胀式牛心包生物瓣膜,通过采用创新性的双层‘裙边’设计及电动输送系统,能有效降低术后瓣周漏并提高手术操作中释放的稳定性与精准性,值得在临床中进一步推广应用!

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