卒中后抑郁≠卒中+抑郁——来自一例典型个案的启示|来论道·医辩到底2021年第5期

中年女性突遭脑出血，未遗留明显躯体后遗症，但却留下“心病”。两轮抗抑郁药治疗效果不佳，战场被迫由门诊转至病房。艾司西酞普兰联合奥氮平快刀斩乱麻，3周显好出院，复诊病情平稳。

《医辩到底》2021年第5期，郑州大学第一附属医院 郭慧荣教授与我们分享了这一具有代表性的病例。与此同时，中南大学湘雅二医院 薛志敏教授围绕该病例分享了精彩的见解。

（仅代表专家个人观点；仅供医药专业人士学习之用）

患者女，53岁，农民，因“脑出血后睡眠差、心情差1年，加重20天”来诊。

患者平素性格外向、开朗，育有两子。精神疾病家族史阴性。以下是她的故事——

▶ 脑出血后留“心病”，治疗不顺添新忧

1年前，患者脑出血后逐渐出现失眠，整夜无法入睡；胡思乱想，担心自己的健康状况，害怕自己的病治不好，拖累家人；心情不好，想哭，心烦，易发脾气；被动懒散，对什么都提不起兴趣；伴有头晕、全身无力、不想吃饭等。

事实上，此次脑出血并未遗留明显的躯体后遗症。此外，患者尽管罹患“高血压”1年余，最高血压190/110mmHg，但目前口服“苯磺酸氨氯地平早1片”，血压控制稳定；10余年前因子宫肌瘤行“子宫全切术”，术后恢复同样理想。

出现上述症状后，患者曾就诊于当地精神病医院，诊断为“抑郁症”，给予口服“阿戈美拉汀25mg/日、奥氮平5mg/晚”，服药后睡眠好转，但仍有心情差，服药半年后自行停药。此后上述症状逐渐加重，20天前就诊于我科门诊，心理测查提示“中度抑郁”，头颅磁共振血管成像（MRA）提示“双侧大脑后动脉多发局限性狭窄”，甲状腺功能正常。给予口服“帕罗西汀缓释片25mg/日”，症状未见好转，为进一步治疗以“卒中后抑郁”收入院。

体格检查中，患者神志清楚，自主体位，查体合作，血压116/82mmHg，心肺腹体检无异常，神经系统检查无阳性体征。精神检查中，患者意识清，定向力完整，表情痛苦，思维迟缓。诉情绪低落、焦虑，担心自己的疾病拖累家人；记忆力差，注意力不集中；食欲减退，睡眠差。存在消极、悲观意念。自知力存在。

完善实验室及辅助检查：血常规、肝肾功、尿常规、C反应蛋白（CRP）、性激素、甲功三项、叶酸、维生素B12结果未见显著异常，同型半胱氨酸偏高（19.78 μmol/L）。心电图及胸部正侧位片未见明显异常。

头颅MRI：1. 右侧额叶、胼胝体膝部、左侧侧脑室旁、左侧基底节区及左侧丘脑陈旧性腔隙性脑梗塞，并部分软化形成；2. 右侧侧脑室旁、右侧基底节区异常信号，考虑出血残腔；3. 双侧额顶叶、双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘；4. 空泡蝶鞍；5. 左侧上颌窦囊肿。

MRA：双侧大脑后动脉多发局限性狭窄；右侧椎动脉较对侧纤细，变异或狭窄？

▶ 艾司西酞普兰+奥氮平，一场“快刀斩乱麻”的大胜

入院诊断：1. 卒中后抑郁；2. 高血压病；3. 高同型半胱氨酸血症。

综合评估患者特征后，考虑选用起效快、针对抑郁核心症状疗效确切、作用谱广、药物相互作用风险低的抗抑郁药，联合助眠治疗。患者存在与情绪协调的认知紊乱表现（如无明确依据地认为自己会拖累家人），考虑到此类症状可能加重情绪症状，拟联用低剂量奥氮平，监测抗胆碱能及代谢副作用等。

入院后给予艾司西酞普兰10-20mg/日，阿普唑仑0.4mg/日，奥氮平2.5mg/晚。沿用院外氨氯地平每早1粒控制血压，叶酸片1片每天两次降低血同型半胱氨酸水平，以及其他对症处理。

住院2周，患者自感睡眠明显好转，但白天困倦。减停阿普唑仑，仅服艾司西酞普兰20mg/日，奥氮平2.5mg/晚。

住院3周，患者诉情绪明显好转，外出活动增多，饮食睡眠同样较前改善，交流时面带笑容，自信心明显提升；减停阿普唑仑后，患者未再诉任何不适。显著好转出院，门诊随访。

出院3周后来院随诊，患者如同换了一个人，表情丰富，衣着鲜亮，诉又回到了以往的开朗，愿意与人交流，对生活充满信心。考虑到潜在转躁风险，将艾司西酞普兰减为15mg/日，奥氮平作为助眠药物及情绪稳定剂继续使用，并嘱患者坚持用药，定期复诊，监测体重。患者表示同意。

▶我的评价

对于卒中后抑郁患者而言，抗抑郁药治疗带来的获益绝不仅仅只有抑郁焦虑症状的改善。一系列证据显示，抗抑郁药具有神经营养作用，可减少大脑损伤区域释放促炎性细胞因子，影响大脑皮层及海马区域的神经形成。总体效应是，抗抑郁药有助于减少卒中损伤区域的面积，降低卒中患者的死亡风险，改善患者的生活自理能力，促进功能恢复。此外，抗抑郁药可通过改善抑郁提升卒中患者对药物及康复治疗的依从性，同样有助于改善转归。

关于卒中后抑郁患者抗抑郁药的选择，患者的年龄、原发躯体疾病、服药史、对药物的接受度及耐受度等都是需要考虑的因素。《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）就卒中伴发抑郁障碍给出了抗抑郁药治疗推荐，其中西酞普兰、舍曲林和艾司西酞普兰拥有1级证据，得到A级推荐（1/A）。《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》进一步指出，舍曲林和艾司西酞普兰的疗效和安全性均优于其他选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）。本例患者选用了艾司西酞普兰，联合低剂量抗精神病药及助眠药治疗，最终获得了理想的转归。

艾司西酞普兰属于高选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，可抑制中枢神经系统神经元对5-羟色胺的再摄取，同时也是第一个5-羟色胺双作用机制抗抑郁剂，具有增强中枢5-羟色胺能神经的功能。临床工作中，艾司西酞普兰展现出起效快、疗效确切、副作用小、药物相互作用风险低的优点，使其适用于包括卒中后抑郁患者在内的相当广泛的抑郁患者人群。先后发表于《柳叶刀》的两项抗抑郁药重磅meta分析均显示，艾司西酞普兰的疗效及可接受性俱佳，这也与临床实践的体会相符。

一、该病例的诊疗过程中，哪些地方给您留下了较深刻的印象？

该患者为53岁女性，脑出血后睡眠差、心情差1年，加重20天，诊断卒中后抑郁障碍。入院后经艾司西酞普兰、奥氮平、阿普唑仑治疗，获得较好的转归。

该病例质量较高，且非常典型。卒中后抑郁患者在临床中相当常见，其中很多没有得到及时的诊断和治疗。由于原发病为卒中，大部分卒中后抑郁患者于神经内科就诊，较少得到精神科专科医生的治疗。相比之下，这位患者非常幸运。

因此，应更多地推广和介绍卒中后抑郁的诊疗经验，让更多患者得以接受到及时的诊断和治疗。另外也提醒精神心理专科的医生，在注意精神症状的同时也需要考虑患者的躯体情况，以及神经系统的问题。

二、如何评价艾司西酞普兰用于本例患者的表现？

首先，本例患者除镇静副作用（至少一定程度上与阿普唑仑有关）之外，治疗过程中未出现其他不良事件，与临床工作中其他很多类似病例的情况相似，共同验证了艾司西酞普兰良好的耐受性，包括用于罹患较严重神经系统疾病的患者时。

第二，卒中患者的治疗会不可避免地使用到神经内科药物，如抗凝/抗血小板、降压、降脂药物等。得益于较低的药物相互作用风险，艾司西酞普兰与其他药物联用时的安全性也比较理想。

第三，艾司西酞普兰疗效确切，起效也相对较快。本例患者在住院三周后，情绪及其他症状即明显好转，达到出院标准。艾司西酞普兰的这一特点不仅适合当前快节奏的治疗进程，也能够让患者及其家属信服药物治疗的获益，降低院外治疗不依从及失访的风险。

三、针对卒中后抑郁的优化管理，您有哪些技巧、建议及提醒？

第一，卒中后抑郁障碍的治疗应引起高度重视，包括患者家属。卒中后患者常存在一定程度的躯体功能障碍，生活质量及社会功能较卒中前显著下降，提示卒中后抑郁患者的照护需要从生物、心理、社会多个维度进行全方位考虑，而且这种照护可能会持续很长时间，这也是此类疾病治疗的难点之一。俗话说，“久病无孝子”，减轻卒中后抑郁障碍患者的照料者的负担也是不可不考虑的问题。

卒中后抑郁不仅要治疗，还应及早诊断和治疗，如尽早使用艾司西酞普兰等一线抗抑郁药，以及配合支持性心理治疗、认知行为治疗等。需要经常鼓励患者，帮助其认识到自责并没有好处，反而会进一步影响自己的生活质量和功能恢复。也要设法让患者明白，自己可能存在某些灾难性思维或扩大化的非理性思维。患病后，学会接纳和存受是非常重要的。

第二，特别要注意的是，应预防卒中后抑郁患者自杀，尤其是男性、存在自杀观念及生活质量及社会功能明显下降的患者，这是需要患者家属高度重视的。治疗抑郁的同时，患者也应接受神经内科的系统治疗及康复训练，以尽可能保存及促进功能恢复，此举也有助于间接降低自杀风险。

第三，使用奥氮平时须小心。即便本例卒中后抑郁障碍患者使用的奥氮平剂量较小，也属于超说明书使用。这类药物可能引起代谢综合征，用于高血脂、高血糖患者时应谨慎。此外，抗胆碱能副作用等同样需要引起关注。

第四，本例患者有高血压病史。一些降压药有诱发情绪低落的证据，而另一些药物则与抑郁风险的下降显著相关，后者包括某些血管紧张素系统药物（如依那普利）、钙通道阻滞剂（如维拉帕米）等^[1]。临床应注意降压药对患者心境的潜在影响。

第五，苯二氮䓬类药物可促进中枢抑制性神经递质氨基丁酸的释放或突触传递，进而缓解精神焦虑及失眠症状。此类药物主要作用于边缘系统，其次是间脑，可引起脊髓反射和网状系统全面抑制，大剂量或静脉给药可引起血压降低、心率加快、脑血流量减少、心肺功能抑制或心脏停搏等不良事件，而老年、脑器质性疾病及躯体疾病患者更易出现副作用。此外，大剂量持续服用苯二氮䓬易产生依赖性，突然停药可诱发抑郁、精神激动、失眠。

因此，针对老年患者，尤其是罹患神经系统疾病的老年患者，使用苯二氮䓬须十分慎重。本例患者使用阿普唑仑的时间不长、剂量不大，出现日间嗜睡后及早停药是正确的。

基于个人经验，艾司西酞普兰用于治疗卒中后抑郁时，起始剂量一般为5mg/天；以此剂量观察四天后，如果未出现显著副作用如胃肠道反应，则可加量至10mg/天。此滴定加量方案总体安全性高，不良反应小，使用方便，患者接受度理想，对于卒中后抑郁及其他躯体疾病伴发抑郁的患者可作为首选治疗方案。

关注卒中后患者抑郁情绪的同时，还须注意此类患者的焦虑症状，并留意抑郁障碍与焦虑障碍共病的可能。这类患者对未来的担忧可能加重抑郁情绪，因此有必要进行焦虑症状的评估和治疗。可以开展患者宣教，让患者拾起或适当培养一些爱好，以及开展锻炼及放松训练等，以消除患者对未来的担心，实现精神和躯体的双重理想转归。

参考文献：

1. Kessing LV, Rytgaard HC, Ekstrøm CT, Torp-Pedersen C, Berk M, Gerds TA. Antihypertensive Drugs and Risk of Depression: A Nationwide Population-Based Study. Hypertension. 2020 Oct;76(4):1263-1279.

卒中后抑郁≠卒中+抑郁——来自一例典型个案的启示|来论道·医辩到底2021年第5期