进展|ACS后患者可通过联合依折麦布及他汀类药物强化降脂降低心血管事件风险
*仅供医学专业人士参考
2018年美国血脂管理指南提到：
对于低密度脂蛋白（LDL-C）≥70 mg/dL的极高危患者，在达到他汀最大可耐受剂量后，仍建议加用依折麦布进行二级预防治疗。
但基线LDL-C水平对依折麦布联合他汀治疗的效果有何影响尚未有研究进行评价。
近期，JACC上发表了一项双盲、安慰剂对照的随机研究（IMPROVE-IT）的结果，回答了上述问题，让我们一起来看看吧。
IMPROVE-IT研究共纳入17999名患者。
其中8990名患者被分配至依折麦布+辛伐他汀组，
9009名患者被分配至安慰剂+辛伐他汀组。
根据基线LDL-C分为3组(50-70, 70-100以及100-125mg/dL)。
主要终点是心血管死亡、主要冠状动脉事件(非致死性心肌梗死[MI]、需要住院的不稳定心绞痛或随机分组后至少30天发生的冠状动脉重建术)或卒中(缺血性或出血性)的复合终点。
根据基线水平进行分组后， 4个月后不同组之间的LDL-C水平绝对变化值相似。
按照基线LDL-C分为3组后，这3组的中位基线LDL-C水平分别为：
62 mg/dL (IQR: 57-66 mg/dL)、
86 mg/dL (IQR: 79-93 mg/dL)、
113 mg/dL (IQR: 106-120 mg/dL)。
从基线到第4个月，随着基线LDL-C水平的升高，两组患者的LDL-C绝对下降幅度显著且逐步增大；
然而不管基线LDL-C组如何，治疗组之间4个月时中位LDL-C的绝对变化相似(17-20 mg/dL) (P=0.64)。
图1 根据基线LDL-C和治疗分组，在4个月时随访时的LDL-C水平
采用胆固醇治疗合作试验者(CTT)的方法进行计算后，
治疗组之间4个月时LDL-C的绝对差异也相似(14-16 mg/dL) (P=0.19)。
图2 根据基线LDL-C水平，依折替布/辛伐他汀对主要终点的效果
临床疗效方面，不论基线LDL-C水平，依折麦布联合辛伐他汀均优于单用辛伐他汀
对于整个试验来说，在第7年时，依折麦布联合辛伐他汀较单用辛伐他汀的主要终点事件的HR为0.93（95% CI: 0.89-0.99）。
不同基线LDL-C水平的3组人群中，依折麦布联合辛伐他汀较单用辛伐他汀在主要终点事件方面的相对风险减少是一致的（P=0.95）。
对于基线LDL-C在50-70mg/dL的组别中，依折麦布联合辛伐他汀和单用辛伐他汀的主要重点事件发生率分别为38.3%和42.2% (HR: 0.92; 95% CI: 0.80-1.05)。
图3 根据基线LDL-C分类水平，依折麦布/辛伐他汀对主要终点的影响
当以基线LDL-C作为连续变量进行分析时,
对于整个基线LDL-C范围，依折麦布/辛伐他汀较安慰剂/辛伐他汀的获益也是类似的(P=0.69)。
使用CTT方法和Landmark analysis进行分析时，均提示在第4个月的随访时，LDL-C主要终点的标准化相对风险降低呈现出一致性：
CTT方法提示：
对于整个队列来说，每存在1 mmol/L LDL-C的差异，主要终点的标准化相对风险降低率为16%，
对于基线LDL-C为50-70 mg/dL的患者为21%，基线LDL-C为70-100 mg/dL的患者为16%。
对于基线LDL-C为100-125 mg/dL组的患者13% (p=0.91)。
Landmark analysis提示：在3个基线LDL-C组中，主要重点的标准化相对风险降低是相似的(p=0.71)
图4 不同基线LDL-C浓度水平下，依折麦布/辛伐他汀对主要终点的影响
其中值得我们关注的是：
终点事件方面，包括心血管疾病、主要冠状动脉事件或非致死性卒中的复合终点方面，基线LDL-C为50-70 mg/dL的患者中，使用依折麦布联合辛伐他汀可降低8%的心血管事件风险，与基线LDL-C水平较高组的风险降低(6%-7%)几乎相同。
这提示我们对于发生ACS后的患者，基线LDL-C在50 - 125 mg/dL之间，
依折麦布联合辛伐他汀对的临床益处一致且作用效果好。
该研究可能扩展了目前降脂治疗的建议，
目前建议：基线LDL-C≥70 mg/dL的患者，建议在应用他汀药物的基础上，加用依折麦布进行ACS二级预防。
该研究的结果提示：对于基线LDL-C为50-70 mg/dL的患者，加用依折麦布可有相似的获益。
我们观察到，无论基线LDL-C水平如何，发生过ACS的患者中，与安慰剂/辛伐他汀强化降低LDL-C相比，依折麦布联合辛伐他汀持续降低心血管事件。
对于通过不同方法强化降脂以达到LDL-C＜70 mg / dL（包括加用依折麦布或其他降低LDL-C的方式等），由于没有发现相应的安全问题，因此该研究的数据支持对于ACS后基线LDL-C在50-70 mg / dL之间的患者，在他汀治疗的基础上，加用依折麦布以获得更好的预后。
参考文献：
Baseline Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Clinical Outcomes of Combining Ezetimibe With Statin Therapy in IMPROVE-IT.
J Am Coll Cardiol. 2021;78(15):1499-1507. doi:10.1016/j.jacc.2021.08.011
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