2022版美国糖尿病指南：血糖管理的历史转折点
昨天，美国糖尿病学会（ADA）颁布了2022年糖尿病诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes—2022）。在国际糖尿病领域，ADA具有非常重要的学术影响力，因此每年一度更新的ADA诊疗标准被视为血糖管理策略的风向标。
新版美国指南内容丰富，在多个方面做了更新，但在一线降糖药物选择方面有两点推荐建议值得重点关注：其一，2021版指南对T2DM患者的一线降糖治疗推荐是“二甲双胍以及积极的生活方式干预”，而2022版指南则将此描述为“一线治疗取决于合并症情况、以患者为中心的相关因素以及治疗需求，一般包括二甲双胍与积极的生活方式干预”，在一定程度上弱化了二甲双胍的一线地位；其二，新指南推荐，对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病或心衰、慢性肾病及其高危因素者，无论基线HbA1C如何、血糖控制目标是多少、以及是否应用了二甲双胍，均推荐应用经临床研究证实获益的GLP-1激动剂和（或）SGLT-2抑制剂。这就意味着，伴有心肾疾病的T2DM患者应把两类新药作为一线降糖药物。
简而言之，在2022版ADA新指南中，二甲双胍曾经坚不可摧的一线地位已经被撼动。
这是新观点吗？当然不是！早在2019年，ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南就做出了与新版ADA指南相似的推荐建议，明确建议将GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂作为合并心肾疾病及其高危因素的T2DM患者的一线降糖药物。但该指南颁布后，立即引起国内外大量学者（主要是内分泌/糖尿病领域专家）的强烈质疑与反对。他们认为二甲双胍仍然应该作为一线降糖药。由于这部欧洲指南是“由心血管病专家所主导，他们不能正确理解防治糖尿病的真正含义”，所以大多数内分泌领域学者明确反对其观点。
几个月前更新的2021年欧洲心血管病预防临床实践指南再次做出了与2019年欧洲指南相似的推荐建议，不久前我国台湾地区也颁布了类似的指南性文件。由于同样原因，很多内分泌领域的学者仍然拒绝接受。
昨天颁布的2022年ADA新指南，虽然在措辞上比较委婉，但实质上已经下调了二甲双胍在合并心肾疾病及其高危因素的T2DM患者中的治疗地位，与前述两部“由心血管专家主导的”欧洲指南具有异曲同工之处。个人认为新版ADA指南不会受到质疑与反对，不仅仅是因为这是尊重现有研究证据的指南，更是因为这是由糖尿病专家主导的具有很高权威性的指南，心内科与内分泌领域的学者均能认同。
可以认为，2022版ADA指南将成为内分泌与心内科医生之间一个重要的接合点，有助于消除两个专业学者之间的裂痕。正因如此，这部新指南必将具有划时代意义，成为国际糖尿病领域血糖管理理念的一个重要转折点。
这部指南的颁布，还标志着血糖管理理念由“以血糖达标为中心”向着“以改善糖尿病患者临床预后为中心”的历史性转折。血糖达标与改善预后并不矛盾，二者相辅相成。改善预后有赖于血糖达标，但是血糖达标不一定能够改善大血管预后。这就是说，降糖药物的选择是决定临床预后、特别是心肾结局的重要因素之一。基于现有临床研究证据，根据患者具体情况合理选择降糖药物，是保证患者最大获益的根本保障。
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（河北省人民医院 郭艺芳）