【艺语芳评】再谈沙坦类药物致癌
关于沙坦类药物是否增加癌症风险，估计近日会有比较多的媒体关注并讨论这一话题，所以我先简单谈谈自己的观点，供大家批判。
这是一个老话题。2010年Sipahi等人在柳叶刀杂志肿瘤子刊发表了一项荟萃分析（原文参见：DOI:https://doi.org/10.1016/S1470-2045(10)70106-6），当时曾引起广泛关注与热议，最终结果大家都知道——美FDA重新进行荟萃分析并否认了Sipahi的结论，暂时平息了这把火。
刚刚，该作者再次发表最新荟萃分析，结论认为沙坦类药物呈剂量依赖性增加癌症（特别是肺癌）风险，低剂量使用时癌症风险无明显增加（原文参见：https://doi.org/10.1371/journal.pone.0263461）。虽然这篇文章发表于曾被称为“四大神刊”之一的PLOS ONE，级别不太高，但沙坦类药物的临床应用太普遍了，在降压治疗与心衰等领域具有重要地位，因此这会是一个很敏感的话题，势必会引起很多关注。
沙坦类药物究竟会不会增加癌症风险？恐怕目前谁也说不清楚。在降压药物中，我非常喜欢沙坦——降压效果肯定、很少有不良反应发生，但是不能因为自己喜欢就忽略这个问题的存在。无论你相信与否，Sipahi等人的分析数据与结果就摆在这儿，任何人不应该简单地否认。
讨论这个问题时，我觉得应该把“沙坦的化学结构致癌”与“沙坦类药物致癌”区分开来。首先，沙坦本身会不会致癌，这是由其化学机构与作用机制密切相关的。至少到目前为止，从动物实验到临床研究，尚未发现这种迹象。但另一方面，患者吃进肚子里的沙坦类药物会不会致癌，这是一个值得讨论的问题。因为患者吃的药物除了沙坦本身，还有制药所用的辅料与生产过程中留存的杂质。
2018年以来，因为具有潜在致癌作用的亚硝酸盐与叠氮类杂质超标，国内外已召回多批沙坦类药物、涉及多个品种。谁知道Sipahi等人的荟萃分析中所涉及到的那些药物有害杂质是否超标呢？假如那些研究中用的沙坦含有过多的亚硝酸盐与叠氮类物质，那么这项最新荟萃分析所得到的结论——剂量依赖性的致癌风险——就很容易理解了。
我们是不是应该放弃沙坦？当然不是！特别是正在应用此类药物治疗的患者，不能擅自停药，以免导致不良后果。医生应该咋办？还是要遵循现行指南合理用药呗！但是，我认为在没有明确指征的情况下，不要盲目应用大剂量沙坦。比如用于降压时，常规剂量不能取得满意效果时要及时联合应用其他种类降压药，而非增加沙坦剂量。
最后再换个角度说这个问题。几个月前我曾在本公众号发过一篇文章，题为“胰岛素，让更多的人有机会发生心血管病”。为什么这样讲？因为在胰岛素问世之前，很多糖尿病患者的生命止步于青少年时期，根本没有机会发生心血管病。随着寿命的延长，发生心血管病的机会才会越来越多。在分析沙坦与癌症风险之间关系的时候也不能排除这种可能，因为心血管病与癌症是多数国家居民的前两位死亡原因。正如业界大神Messerli所言，由于沙坦治疗减少了心血管死亡，便会增加因肿瘤死亡的相对风险，此消彼长吗。于是给人一种假象——沙坦会增加癌症风险。
总之，对于这个问题，我认为不要简单地否认，也不要过度地恐慌。
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（河北省人民医院 郭艺芳）