只要4步，快速采集前庭疾病病史
前庭疾病的诊治，病史与检查哪个更重要？关于这个问题，国内的眩晕界曾进行过辩论。辩论结果并不是最重要的，重要的是让大家开始思考。毋庸置疑，病史采集是临床中非常关键的环节，优质的病史采集结合相应的检查，对于诊断和治疗都有极大的帮助。然而，如何进行高效的病史采集，尤其对于前庭疾病这类对症状的描述主观性很强的疾病，该如何在短时间内获得对临床工作有用的病史资料，是很多临床医生困惑的问题。那么，以下的『前庭病史4步法』，是你不该错过的内容。
作者：Tinyel
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图1 几种前庭疾病采集法
➤TiTrATE法：根据发作时间，可分为急性、发作性、慢性前庭综合征；这些综合征又可分为有诱因和无诱因。
➤SO STONED法：是一种系统考虑疾病8个主要维度的综合方法。
➤DISCOHAT法：涉及更多前庭症状。
纵观“三大法”，基本涵盖了前庭疾病问诊的主要方面，似乎只要结合TiTrATE法、SO STONED法和DISCOHAT法，取各法之长，就可以轻松拿下前庭疾病了。然而，前庭疾病的一大特点就是对症状的描述具有主观性，症状具有重叠性和复杂性。一个患者可以同时存在几种前庭综合征，患者对前庭症状的描述非常具有“个人色彩”，共存的几种前庭疾病以及不明确的描述会对病史采集产生干扰。所以，科学系统地结合“三大法”，使之变成『前庭病史4步法』是关键。
先来一个直观的感受，看一下『前庭病史4步法』都有哪些步骤。
图2 前庭病史4步法总览
再来看一下这4步分别有什么目的。
图3 前庭病史4步法的目的
第1步：明确是否有/曾有，任何形式的眩晕/头晕发作；若有，描述发作的情况。
第2步：明确慢性前庭症状的情况。
第3步：明确功能性、精神/心理性头晕共病的情况。
第4步：根据前3步做出综合的诊断。
如何使用『前庭病史4步法』，将它的作用发挥到最好，也是病史采集中非常重要的环节。有一些“坑”需要避免，有一些“宝藏”不要错过。
➤第1步——眩晕头晕发作是否有
使用提示：如果有眩晕/头晕的情况，就可以使用SO STONED法，明确发作频率和诱发因素。症状性质（眩晕、头晕、不稳等）这些不太具体的描述，不能作为可靠的诊断依据。主要的耳科症状：听力损失、耳鸣、耳闷胀感、声音或压力引起的眩晕、听觉过敏等；主要的神经科症状：偏头痛样症状、5D。
“宝藏”与“坑”：
让患者理解TA需要描述的是，是否有眩晕/头晕的发作，而不是在其他情况下（发作间期）出现的症状，可在问诊时用“在一次发作时……”作为提示。当有多次具有相同特征的发作时，让患者描述发作的大多数情况，而不是每一次发作的情况。对于诱发因素的采集，可采取不同的问诊方式，如，可用“需要避免什么情况/动作……”来代替“诱因是什么”，并不是所有患者都知道什么是“诱因”；同时，还要明确，诱发因素≠加重因素，如，不良睡眠（不足或过多）可诱发前庭性偏头痛，视觉刺激可以加重现有的眩晕症状。若存在多种形式的发作，如，同时存在急性和发作性前庭综合征，需要分别对急性和发作性前庭综合征运用SO STONED法进行问诊。对于共存或缺失主要的耳科、神经科症状，并不能作为排除诊断或确认这些症状与发作有关的依据。对于偏头痛的诊断，要符合偏头痛的诊断标准，患者说“有”，不一定有，患者说“没有”，不一定没有，患者理解的“偏头痛”不一定就是你想要的偏头痛。使用提示：对于有眩晕/头晕的患者，这些慢性综合征通常出现在发作间期，而与发作无关，因此第2步关注的重点是发作间期，这与第1步中关注的重点相反。若有眩晕/头晕发作，可用DISCOHAT法来评估慢性前庭症状；若无眩晕/头晕发作，则需要结合使用SO STONED法和DISCOHAT法来评估慢性前庭综合征，重点关注发作时间、诱发因素、耳科和神经科症状。让患者理解，这一步需要描述的是在发作之外的时间出现的症状。若不确定患者是否理解你提到的概念，可让患者描述症状的具体表现。使用提示：这部分的问诊非常关键，因为没有可靠的、特异性的试验可用于诊断。在这步里，要特别关注功能性头晕、焦虑、抑郁、精神/心理疾病病史。对于功能性、精神/心理性头晕的诊断有许多需要遵循的原则，包括但不限于：符合疾病诊断标准（如，持续性姿势-知觉性头晕诊断标准）、慢性前庭症状持续数月或更久、头晕伴致残的高敏感症状、过度焦虑、情景触发与回避行为、抑郁症症状等。尽管没有特异性的前庭功能检查与功能性、精神/心理性头晕有明确相关性，但仍可以建立“参考框架”来帮助理解功能性、精神/心理性前庭症状及其严重程度可能与哪些前庭功能检查结果相关。在体格检查和实验室检查时询问患者的焦虑和平衡情况，或许会获得更真实的结果。使用专业问卷，如医院焦虑抑郁量表、头晕残障量表，可提前了解患者的病史，有助于病史采集。使用提示：最后一步，就是综合前面3步的结果，全面考虑可能存在的情况，做出明确的诊断。在整个流程中，每一步都应评估是否应在诊断中增加一类疾病。
如图4所示，若第1步为肯定回答，将会在最终的诊断中增加急性/发作性前庭综合征的诊断；若第2步为肯定回答，将会在最终的诊断中增加慢性前庭综合征的诊断；若第3步为肯定回答，将会在最终的诊断中增加功能性/精神/心理性头晕的诊断。因此，每一步都与最终的诊断密切相关，每一步都非常重要。这3种类型的前庭疾病可同时出现在同一个患者身上，每一种分类包含了多种疾病，如发作性前庭综合征中包括了前庭性偏头痛、梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕等，慢性前庭综合征中包括了双侧前庭病、持续性姿势-知觉性头晕等。如果将4步之后的诊断称为“综合征诊断”，那么最终落实到明确的疾病诊断，将会有非常多的可能。4步法之后的诊断只是暂时的“综合征诊断”，还需要进一步进行疾病之间的鉴别诊断，来明确最终的疾病诊断。在最终明确诊断之前需要进行必要的体格检查、实验室检查、影像学检查、前庭功能检查。前庭疾病多变化，病史采集是王道；奈何患者多絮叨，牢记口诀4步妙。前庭疾病的问诊繁琐而重要，由许多细小的方面组成，每一个小分支都可能关联到潜在的诊断。通过『前庭疾病4步法』，可以快速、清晰采集病史，对诊断大有裨益。在『前庭疾病4步法』中没有提到TiTrATE法，是因为该法主要强调时间与诱因，已经包含在SO STONED法中。参考文献：Raymond van de Berg, Herman Kingma. History Taking inNon-Acute Vestibular Symptoms: A 4-Step Approach. J Clin Med.2021 Dec7;10(24):5726.