蔡海燕:眩晕与后循环缺血丨中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会2022年学术年会


FAST”是快速识别脑卒中的有效方法,但对于后循环卒中存在一定局限,后循环缺血(PCI)漏诊和误诊率高,2021年世界卫生组织(WHO)重新提出“BEFAST”原则,体现了后循环卒中早期就诊的重要性。2022617日至19日,由中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会主办,西安交通大学第一附属医院和华中科技大学同济医学院附属协和医院共同承办的中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会2022年学术年会,以线上线下相结合的学术会议交流形式召开。本次大会上来自宁夏回族自治区人民医院的蔡海燕教授就“眩晕与后循环缺血”主题进行了精彩的报告。

本文作者:医脉通眩晕会议报道小组

医脉通整理报道,未经授权请勿转载。

典型眩晕发作与部分后循环供血有关
眩晕产生的基础是人体三联失衡,包括前庭觉、视觉和本体觉。平衡三联失匹配,其中前庭神经传导通路受损最重要,约占70%。

后循环血管的主要供血部位包括脑干、小脑、丘脑、枕叶、海马、部分颞叶及上段脊髓。后循环血供特点是变异较多,侧支循环较少,供应的神经结构极其重要。后循环缺血主要涉及小脑前下动脉(AICA)和小脑后下动脉(PICA)部位的梗死。

图1. 后循环血管的供血区域

从影像学角度来说,并不是所有后循环部位都会导致眩晕发作,只有损害的部位导致两侧前庭神经核处张力失衡才出现典型眩晕发作,这些部位包括前庭神经核及REZ、NPH小脑结节和绒球。

PCI占缺血性卒中的五分之一,易误诊漏诊
后循环缺血包括后循环短暂性脑缺血发作(TIA)及后循环梗死。后循环TIA是指同时或相继出现一过性眩晕\复视\视野缺损、构音障碍、共济失调、双下肢无力、跌倒发作和/或不同肢体无力的表现。

后循环TIA有两大特点,首先是症状<24h,其次,影像学无异常。而后循环梗死的神经系统缺损症状或体征会持续>24h,且有特征性影像学改变。PCI占缺血性卒中的五分之一,由于眩晕和共济失调早期不易被识别,往往认为是脑供血不足或前循环缺血,导致PCI误诊漏诊。

大动脉粥样硬化是PCI的主要病理基础
根据TOAST病因分型,PCI病因分为大动脉粥样硬化(50%)、心源性栓塞(20%-30%)、小动脉闭塞(15%)、其他原因和不明原因(10%-15%)。其他原因和不明原因更多见于年轻人,如自发或创伤动脉夹层、偏头痛、动脉炎、药物滥用、凝血相关、血管痉挛和血栓前状态等。

大动脉粥样硬化是PCI的主要病理基础。椎动脉狭窄最常见的部位是椎动脉起始部,其次是椎动脉穿过横突孔部位以及与基底动脉起始部的连接处。

图2. V1和V4段是主要狭窄部位

PCI病因及累及血管不同,临床表现有所差异
根据PCI病因不同和累及的血管区域不同,PCI临床表现也有所不同。PCI通常表现为与小脑、脑干、枕叶等后循环缺血部位相关的一系列症状和体征的组合。临床常见“6D症状”,即头晕(Dizziness)、复视(Diplopia)、构音障碍(Dysarthria)、吞咽困难(Dysphagia)、共济失调(Dystaxia)和跌倒发作(Drop attack)。此外,还包括短暂性全面遗忘症(脑后动脉颞支),经典的交叉性麻痹(但极少)耳鸣、听力下降、意识障碍、枕部头痛、视野缺损和双侧同向偏盲等。

(1)延髓层面:Wallenberg综合征,主要受损血管是PICA外侧支或椎动脉。当累及三叉神经脊束核、脊髓丘脑束时,临床典型表现是交叉性感觉障碍;累及前庭神经核时,表现为眩晕、恶心呕吐和眼震;损害疑核、舌咽、迷走神经时,表现为病灶侧吞咽困难,构音障碍,同侧软腭低垂及咽反射消失;损害绳状体、脊髓小脑束、部分小脑半球时,表现为病灶侧共济失调;当交感神经下行纤维受损时,会出现同侧Horner综合征。查体时可出现眼偏斜反应(OTR)、凝视诱发眼震、向患侧摇头眼震。

(2)PICA内侧支梗死:PICA不支配脑干延髓,不会有新小脑体征,而只支配小脑背蚓部后下部分,尤其是小脑小结。该解剖部位上前庭眼动反射(VOR)反射弧通路正常,因此HIT正常,神经系统查体阴性。患者由于小脑代偿功能很强,很容易出现以孤立性眩晕就诊的情况,可能会被诊断为假性前庭神经炎(VN)。有时对于小脑小结而言,这类患者仅表现为位置性眩晕,临床可发现下跳眼震,如上半规管良性阵发性位置性眩晕(AC-BPPV)眼震,可能会被误诊为前庭性耳石症。

(3)桥脑层面:主要累及脑桥背外侧AICA及其分支。内耳的血液供应主要是由基底动脉(BA)分支到AICA再到迷路动脉,迷路动脉发出耳蜗总动脉和前庭前动脉。前庭前动脉是终末支,其管径小,无明显侧支循环,该血管受损时,可能出现孤立性眩晕。若累及耳蜗总动脉,往往会出现突聋伴眩晕的症状。

图3. 内耳血液供应

AICA梗死临床表现:AICA的支配部位包括内耳、绒球和前庭神经核,涉及周围及中枢神经的混合损害。其临床早期可表现为突聋伴眩晕并脑干小脑症状。前庭耳蜗的症状通常早于小脑脑干症状,因此AICA梗死临床常出现突聋伴眩晕。
BA主干梗死临床表现:基底动脉间的病变病死率高,预后极差。累及皮质延髓束,通常表现为双侧肢体无力;累及皮质延髓束,会出现面部无力、构音吞咽障碍,呕吐反应增强;累及动眼神经,会出现复视、凝视障碍、眼震、核间眼肌麻痹;累及网状上行激活系统,会出现意识障碍。
快速识别后循环病变,以利于早期核磁共振
在进行核磁共振检查前,如何快速识别后循环病变导致的眩晕,减少误诊漏诊,应注意以下7种情况:
① 急性突发持续眩晕短期内达高峰
② 急性眩晕+床旁HIT检查正常
③ 急性眩晕+凝视诱发性眼震(GEN)阳性
④ 急性眩晕+剧烈首次头痛(尤其是后枕部)
⑤ 急性眩晕+中枢神经系统阳性体征
⑥ 突聋伴眩晕+尤其老年患者合并血管病基础
⑦ 突发严重的平衡障碍,无法站立独坐

识别庐山真面目——影像学在PCI评估中的地位
头CT对后颅窝病变不敏感(7%-42%),只用于排除出血和不能进行核磁检查的患者。而头MRI可以清楚显示小脑、脑干病变,能早期检测出缺血。DWI在梗死后48h内仍可遗漏10%-20%的PCI患者。

图4. 微小病灶定位(左上到右下依次为:前庭神经核、绒球、旁绒球、小脑小结、舌下神经前支、旁内侧纵束)

后循环缺血床旁眼动检查很关键
HINTS检查较早期(24-48h)的DWI更敏感,是诊断PCI的金标准。
表1. 主要鉴别点总结

总结

接诊急性发病的眩晕患者时,快速识别恶性眩晕,及时治疗可有效改善患者的病情及预后。

后循环缺血鉴别有一定难度,对于不出现中枢症状或体征的急性发作的头晕患者,务必详尽的病史和早期床旁查体(眼震、共济查体)和血管影像技术尤为重要。

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本文由 医脉通神经科 来源发布

蔡海燕:眩晕与后循环缺血丨中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会2022年学术年会

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