病例|颈动脉窦按摩鉴别心律失常,能提供哪些信息?


*仅供医学专业人士参考




近日,JAMA Internal Medicine发表了一个心电图教学病例,介绍了颈动脉窦按摩鉴别心律失常的相关知识,一起来看看吧。

病情简介

80余岁患者,住院期间发作心动过速。

患者最初表现为精神状态改变和全身无力,考虑尿路感染所致。

心电图显示为窄QRS波心动过速,伴有非特异性ST-T波改变(图A)。

患者否认有心悸、胸痛和气短等症状;血压正常。

既往有冠状动脉疾病史。

于床旁进行左侧颈动脉窦按摩,心电图见图B。

问题:

颈动脉窦按摩能帮助诊断和治疗心律失常吗?

室上性心动过速的可能机制是什么?

心电图解读和诊疗过程

心电图显示室上性心动过速,心率145次/分钟。

下壁导联可见低幅负向P波,与QRS波呈明显的1:1关系。

QRS电轴正常

胸前导联出现轻度ST段压低。

QTc间期延长。

心室率接近150次/分钟,需考虑心房扑动(2:1传导)的可能性。

然而,在T波中未发现掩盖的扑动波有。

按摩左侧颈动脉窦后出现进行性房室传导阻滞,未发现扑动波。

颈动脉窦按摩延长了PR间期,随后出现文氏二度房室传导阻滞,紧接着出现2:1房室传导阻滞。心动过速持续存在。

有意思的是,按摩颈动脉窦时患者的心房率下降(PP间期增加)。

停止按摩颈动脉窦后,房室传导阻滞逐渐消失,而心房率则加快。

P波形态随着心动过速的恢复而改变。

在房室传导阻滞出现时心律失常仍然持续存在,可基本排除折返性心动过速(房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速)。

II导联P波负向可排除窦性心动过速和窦房结折返性心动过速。

因此证实该室上性心律失常为房性心动过速。

心律规则,12导联心电图P波相同,排除了多源性房性心动过速。

房性心动过速有3种机制:触发活动、自律性增加和房内微/大折返。

腺苷和刺激迷走神经(包括颈动脉窦按摩)可能终止机制为触发活动的房速,减慢但不会终止因自律性增加出现的房速。

在本例中,按摩颈动脉窦为诊断提供了依据。

静脉注射腺苷是治疗室上性心动过速的首选干预措施。

它也可以为三种类型房速的鉴别诊断提供依据。

腺苷可以终止由触发活动引起的AT,减缓但不能终止由自律性增加引起的AT,对心房内折返引起的AT没有影响。

根据1篇文献中的类似发现,腺苷识别AT机制的敏感性和特异性为100%。

然而,一篇较早的文章报道,注射腺苷后的反应对辨别AT机制没有特异性。

该患者没有心律失常病史,因此不太可能是房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速。该患者未接受过心脏手术,因此不考虑大折返机制。

超声心动图显示左心室收缩功能正常。肌钙蛋白水平是正常水平的3倍。

尿路感染可能诱发房性心动过速,这也与自律性增加的机制一致。

首先予静脉注射地尔硫䓬治疗,数小时后AT终止。

当患者可以经口进食后,予长效美托洛尔治疗。


讨论

Parry在1799年指出按摩颈动脉窦可引起头晕和心率减慢的现象。

颈动脉窦包含由颈动脉窦神经支配的压力感受器。

颈动脉窦神经是舌咽神经的一个分支,压力感受器感受到机械牵张刺激后向脑干延髓中的孤束核发送传入信号,该信号调节延髓和桥脑中的交感和副交感神经元的活动。最终结果表现为血压降低、心率减慢。

心脏电活动的效应包括:

窦房结频率减慢;

心房传导异常伴P波振幅、持续时间和形态改变;

各种程度的房室传导阻滞;

心搏停止;和罕见的室性期前收缩。

据认为,与左侧颈动脉窦按摩相比,右侧颈动脉窦按摩对窦房结的抑制作用更大,从而使房室结的传导速度更慢。

颈动脉窦按摩对治疗室上性心动过速最有帮助,但也有其他用途。

对于颈动脉窦性晕厥,颈动脉窦按摩可能发现完全性心脏传导阻滞、心搏停止和/或严重低血压。

在伴有室房传导的宽QRS心动过速中,通过按摩颈动脉窦引起房室传导阻滞可能有助于确定诊断。

颈动脉窦按摩也有助于评估伴频率依赖性束支传导阻滞的快速性心律失常,并揭示潜在洋地黄中毒的线索。

在疑似2:1窦房阻滞中,颈动脉窦按摩可使心率加倍(正常化)。它可能会减慢窦房结频率以使窦房交界有足够的时间恢复其兴奋性,恢复1:1传导。这一矛盾现象有助于诊断。

此外,颈动脉窦按摩可以帮助确定二度I型房室传导阻滞的阻滞位置。

然而,有脑血管意外史、颈动脉狭窄或颈动脉杂音的患者不应进行颈动脉窦按摩。近期发生心肌梗死增加房室传导阻滞和室性心律失常的风险,这部分患者在进行颈动脉窦按摩时应该慎之又慎。

在本病例中,颈动脉窦按摩在引起房室传导阻滞后将室上性心动过速的鉴别诊断缩小至房性心动过速。通过减慢但不终止房速表明其机制是自律性增高。颈动脉窦按摩还改变了P波的形态和振幅,使心电图更有趣。

作为一个简单的床旁操作,颈动脉窦按摩相对安全,几乎没有成本,并且可在几秒钟内完成,不需要任何额外的昂贵设备。大多数病人已处于心电监护中。然而,随着诊断手段的突飞猛进,如颈动脉窦按摩之类的简单临床操作的教学和实践机会越来越少。进行颈动脉窦按摩可能有助于诊断甚至治疗某些心律失常。

要点回顾

颈动脉窦按摩是一种简单且相对安全的床旁操作,有助于诊断和治疗某些疾病。

可在使用药物和更复杂的诊断手段前进行颈动脉窦按摩。

有脑血管意外和急性心肌梗死病史的患者应避免按摩颈动脉窦。

来源:

Carotid Sinus Massage Is the Message. JAMA Intern Med. 2022 Jun 21. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.2078.

作者:张景瑞 首都医科大学附属北京安贞医

推荐阅读

前沿速递,一文尽览2022 ESC-HFA SGLT2i研究最新进展

打通指南落地的最后一公里:湖南血脂报告单新模式

中国原创 | 甘油三酯葡萄糖指数识别不同葡萄糖代谢状态下的冠心病严重程度:RCSCD-TCM研究

观点 | 心力衰竭患者冠脉血运重建——现状和未来方向

观点 | 去肾交感神经术治疗高血压,何去何从?

进展 | 院外心脏骤停后的长期生存率

进展 | 糖尿病会影响心衰病情进展吗?看看ARIC研究怎么说

进展 | 未准备好戒烟的个人,短期戒烟游戏是否有用?

进展 | 阿司匹林对糖尿病患者痴呆和认知功能的影响:ASCEND试验

进展 | 房颤+ACS/PCI术后,如何抗栓?AUGUSTUS试验最新事后分析

进展 | 鉴别宽QRS心动过速的简化心电图方案——Basel方案

进展 | 钠尿酸肽水平的昼夜变化诊断急性心力衰竭的临床意义

病例 | 经验性植入起搏器对这部分患者可能有益


【CNMO新闻】4月1日消息,周杰伦在Instagram上表示,自己持有的BAYC #3738 NFT(BYAC无聊猿)被盗了。而据Opensea与Ethscan信息显示,周杰伦的NFT已从周杰伦地址..

俄罗斯总统弗拉基米尔·普京23日宣布,俄方向欧洲联盟成员国等“不友好”国家和地区供应天然气时将改用卢布结算。此举触发欧洲地区能源危机可能加剧的担忧,欧洲天然气价格..

□罗晓妍(湖南女子学院)近日,教育部发布通知,严禁采集学生家长职务信息和收入。这一举措客观上能增加教师对学生“一视同仁”的可能性,促进教育公平。《北京青年报》早..

据科学家称,正在监测一种新的新冠病毒突变株——XE。当一个人同时感染两种或多种新冠病毒时,就会发生重组变体。这种感染组合意味着变体的遗传物质在患者体内混合。这并不..

东航MU5735在莫埌村上空坠落,砸出的心理创伤,以遇难者家属为圆心,向外荡开数层波纹。2022年3月28日,东航MU5735航空器飞行事故救援进入第八天,搜寻工作仍在紧张进行中..

父爱如山它不仅可以超越时空更可以跨越血缘近日,“农民继父供3个继女成名校研究生”引发网友关注大女儿曾写下一篇《父爱如山》回顾父亲对她们的爱更是让网友看湿了眼眶(..

□罗晓妍(湖南女子学院)近日,教育部发布通知,严禁采集学生家长职务信息和收入。这一举措客观上能增加教师对学生“一视同仁”的可能性,促进教育公平。《北京青年报》早..

3月的最后一天,也是浦西被封前的最后一个晚上。也被网友戏称‘大年夜‘,上海有超百万人在网上云蹦迪。上海人民被这一波的疫情折磨的不轻,被困家里也改变了很多人的生活..

上海市卫健委今早(4月1日)通报:2022年3月31日0—24时,新增本土新冠肺炎确诊病例358例和无症状感染者4144例,其中20例确诊病例为此前无症状感染者转归,8例确诊病例和37..

近日,网传浙江安吉天略外国语学校某小学数学教师性侵多名学生。网传图片称,被性侵的学生高达十余人,且存在不雅视频的情况。荔枝新闻检索公开资料发现,安吉天略外国语学..

上海市卫健委今早(4月1日)通报:2022年3月31日0—24时,新增本土新冠肺炎确诊病例358例和无症状感染者4144例,其中20例确诊病例为此前无症状感染者转归,8例确诊病例和37..

本文由 心在线 来源发布

病例|颈动脉窦按摩鉴别心律失常,能提供哪些信息?

评论问答