病例|颈动脉窦按摩鉴别心律失常,能提供哪些信息?
*仅供医学专业人士参考
近日,JAMA Internal Medicine发表了一个心电图教学病例,介绍了颈动脉窦按摩鉴别心律失常的相关知识,一起来看看吧。
80余岁患者,住院期间发作心动过速。
患者最初表现为精神状态改变和全身无力,考虑尿路感染所致。
心电图显示为窄QRS波心动过速,伴有非特异性ST-T波改变(图A)。
患者否认有心悸、胸痛和气短等症状;血压正常。
既往有冠状动脉疾病史。
于床旁进行左侧颈动脉窦按摩,心电图见图B。
问题:
颈动脉窦按摩能帮助诊断和治疗心律失常吗?
室上性心动过速的可能机制是什么?
心电图显示室上性心动过速,心率145次/分钟。
下壁导联可见低幅负向P波,与QRS波呈明显的1:1关系。
QRS电轴正常。
胸前导联出现轻度ST段压低。
QTc间期延长。
心室率接近150次/分钟,需考虑心房扑动(2:1传导)的可能性。
然而,在T波中未发现掩盖的扑动波有。
按摩左侧颈动脉窦后出现进行性房室传导阻滞,未发现扑动波。
颈动脉窦按摩延长了PR间期,随后出现文氏二度房室传导阻滞,紧接着出现2:1房室传导阻滞。心动过速持续存在。
有意思的是,按摩颈动脉窦时患者的心房率下降(PP间期增加)。
停止按摩颈动脉窦后,房室传导阻滞逐渐消失,而心房率则加快。
P波形态随着心动过速的恢复而改变。
在房室传导阻滞出现时心律失常仍然持续存在,可基本排除折返性心动过速(房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速)。
II导联P波负向可排除窦性心动过速和窦房结折返性心动过速。
因此证实该室上性心律失常为房性心动过速。
心律规则,12导联心电图P波相同,排除了多源性房性心动过速。
房性心动过速有3种机制:触发活动、自律性增加和房内微/大折返。
腺苷和刺激迷走神经(包括颈动脉窦按摩)可能终止机制为触发活动的房速,减慢但不会终止因自律性增加出现的房速。
在本例中,按摩颈动脉窦为诊断提供了依据。
静脉注射腺苷是治疗室上性心动过速的首选干预措施。
它也可以为三种类型房速的鉴别诊断提供依据。
腺苷可以终止由触发活动引起的AT,减缓但不能终止由自律性增加引起的AT,对心房内折返引起的AT没有影响。
根据1篇文献中的类似发现,腺苷识别AT机制的敏感性和特异性为100%。
然而,一篇较早的文章报道,注射腺苷后的反应对辨别AT机制没有特异性。
该患者没有心律失常病史,因此不太可能是房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速。该患者未接受过心脏手术,因此不考虑大折返机制。
超声心动图显示左心室收缩功能正常。肌钙蛋白水平是正常水平的3倍。
尿路感染可能诱发房性心动过速,这也与自律性增加的机制一致。
首先予静脉注射地尔硫䓬治疗,数小时后AT终止。
当患者可以经口进食后,予长效美托洛尔治疗。
Parry在1799年指出按摩颈动脉窦可引起头晕和心率减慢的现象。
颈动脉窦包含由颈动脉窦神经支配的压力感受器。
颈动脉窦神经是舌咽神经的一个分支,压力感受器感受到机械牵张刺激后向脑干延髓中的孤束核发送传入信号,该信号调节延髓和桥脑中的交感和副交感神经元的活动。最终结果表现为血压降低、心率减慢。
心脏电活动的效应包括:
窦房结频率减慢;
心房传导异常伴P波振幅、持续时间和形态改变;
各种程度的房室传导阻滞;
心搏停止;和罕见的室性期前收缩。
据认为,与左侧颈动脉窦按摩相比,右侧颈动脉窦按摩对窦房结的抑制作用更大,从而使房室结的传导速度更慢。
颈动脉窦按摩对治疗室上性心动过速最有帮助,但也有其他用途。
对于颈动脉窦性晕厥,颈动脉窦按摩可能发现完全性心脏传导阻滞、心搏停止和/或严重低血压。
在伴有室房传导的宽QRS心动过速中,通过按摩颈动脉窦引起房室传导阻滞可能有助于确定诊断。
颈动脉窦按摩也有助于评估伴频率依赖性束支传导阻滞的快速性心律失常,并揭示潜在洋地黄中毒的线索。
在疑似2:1窦房阻滞中,颈动脉窦按摩可使心率加倍(正常化)。它可能会减慢窦房结频率以使窦房交界有足够的时间恢复其兴奋性,恢复1:1传导。这一矛盾现象有助于诊断。
此外,颈动脉窦按摩可以帮助确定二度I型房室传导阻滞的阻滞位置。
然而,有脑血管意外史、颈动脉狭窄或颈动脉杂音的患者不应进行颈动脉窦按摩。近期发生心肌梗死增加房室传导阻滞和室性心律失常的风险,这部分患者在进行颈动脉窦按摩时应该慎之又慎。
在本病例中,颈动脉窦按摩在引起房室传导阻滞后将室上性心动过速的鉴别诊断缩小至房性心动过速。通过减慢但不终止房速表明其机制是自律性增高。颈动脉窦按摩还改变了P波的形态和振幅,使心电图更有趣。
作为一个简单的床旁操作,颈动脉窦按摩相对安全,几乎没有成本,并且可在几秒钟内完成,不需要任何额外的昂贵设备。大多数病人已处于心电监护中。然而,随着诊断手段的突飞猛进,如颈动脉窦按摩之类的简单临床操作的教学和实践机会越来越少。进行颈动脉窦按摩可能有助于诊断甚至治疗某些心律失常。
颈动脉窦按摩是一种简单且相对安全的床旁操作,有助于诊断和治疗某些疾病。
可在使用药物和更复杂的诊断手段前进行颈动脉窦按摩。
有脑血管意外和急性心肌梗死病史的患者应避免按摩颈动脉窦。
来源:
Carotid Sinus Massage Is the Message. JAMA Intern Med. 2022 Jun 21. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.2078.
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