56岁大叔不明肺炎，激素治疗16年无效，医生一句话就治好了？
本文作者：Leslie Pan
一名坐着轮椅的 17 岁少年被送进急诊。
10 天前，这名患者刚刚接受了踝关节重建手术，但是刚出院不到一个礼拜，他就出现了咳嗽和低烧，呼吸也越来越困难。
夹上指脉氧，患者没走几步路 SpO2 就掉到了 82%，在鼻导管吸氧 3L/min 的情况下，才能保证血氧饱和度勉强达到 90%。
查体发现，患者两肺存在广泛湿罗音，但并没有其他的心衰体征。既没有病毒感染的症状，也没有其他系统性疾病会有的出疹、红斑、关节痛或者是血尿。
既往史也证明，患者此前并没有呼吸系统慢性疾病的任何征兆，近期也没有出游或着接触可疑的病人。
实验室检查显示，存在轻度的中性粒细胞增多（8.6×10^9/L）、嗜酸性粒细胞增多（1.17×10^9/L）。C 反应蛋白并没有明显升高（10 mg/L）。
血培养没有异常，呼吸道病毒聚合酶链反应（PCR）、尿军团菌和肺炎链球菌抗原、支原体 IgM、鹦鹉热衣原体和肺炎衣原体 IgG 都是阴性。自身免疫性抗体筛查也为阴性。
肺功能测试提示限制性通气功能降低， 1 秒用力呼气量（FEV1）显著减少至2.52L（预计为 64％），用力肺活量（FVC）为 3.42L（预计为 72％），支气管舒张试验阴性，一氧化碳扩散容量（DLCO）为 19.54mL/min/mmHg（预测为 67％）。
胸部计算机断层扫描（CT）扫描显示，双侧对称的弥漫性磨玻璃样病变，但没有看到明显的小结节。既不像是常见的肺炎表现，也没有结核病的证据。
患者的胸部 CT（图源：参考文献）
这究竟是什么病？诊疗一度陷入了困境。
泳池里发现致病原
根据患者的临床表现，医生们初步诊断他可能患有过敏性肺炎。
但是，在对常见的过敏性肺炎致敏原一一进行检测后，发现法氏多孢菌，陆地放线菌和鸽子血清 IgG、枝孢菌属、白色念珠菌、假单胞菌都是阴性的，曲霉的 IgE 和 IgG 也没有升高。而患者的支气管肺泡灌洗液细胞计数提示淋巴细胞增多，嗜酸性粒细胞不高。
基于这些情况，医生们确定了以糖皮质激素为主的治疗方案。在经过了一段时间的住院治疗后，患者病情逐渐改善，随后停用激素，顺利康复。
患者康复，诊断却还没有结束。
在追问了家庭成员的近期情况后，医生发现，从 3 个月前开始，患者的妈妈、弟弟都出现了不同程度的咳嗽、呼吸困难等症状，甚至连最近常常来拜访的外婆也出现了相似情况，只是没有患者本人那样严重。
或许，致病原就藏在这家人的日常生活环境里？
经过了仔细的询问，妈妈终于想起来，家里的室内游泳池最近更换了消毒过滤器，从加液氯灭菌处理换成了过氧化物和混合臭氧的过滤系统，而 17 岁的大儿子在踝关节手术后，就一直呆在泳池旁的影音室里消磨时间。
这一信息给医生提供了重要线索。
医院兵分两队。一方面，检验科医生仍在实验室追寻蛛丝马迹。在对肺泡灌洗液进行培养后，检验人员终于发现了胞内分枝杆菌。
另一方面，环境卫生专家火速前往患者家里实地调查和采样，在室内泳池的水里监测出了胞内分枝杆菌，与检验科医生的结果不谋而合！
除了胞内分枝杆菌，环境卫生专家还从泳池水中里检测出了鸟分枝杆菌和海分枝杆菌，淋浴花洒的采样里则培养出了慢生黄分枝杆菌，而这几种分枝杆菌，都属于鸟分枝杆菌复合群（Mycobacterium avium complex，MAC）。
细胞内的鸟分枝杆菌。来源：维基百科
鸟分枝杆菌复合群（MAC）是一类非结核分枝杆菌（non-tuberculous Mycobacteria，NTM）。多生存在土壤和水源中，毒力比结核分枝杆菌弱，通常只会感染老年人和免疫力低下的人群。
但是，MAC 对重金属、消毒剂和抗菌药物都有很强的抵抗力，还耐高温，能够在 52℃ 的温度下茁壮生长，需要 55℃ 以上 的高温持续消毒才能杀灭。
一个最为重要的特点是，这类分枝杆菌的细胞具有疏水性，可以优先从水中雾化出来，和水滴形成直径 ≤1μm 的气溶胶，轻而易举地进入肺泡，引起过敏反应。
至此，疾病的真凶终于浮上水面：更换后的泳池消毒系统大幅增加了 MAC 雾化形成气溶胶的可能。而腿脚不便无处可去的 17 岁患者吸入最多，肺部过敏反应也最严重。
最终，患者一家把泳池和住宅彻彻底底地清理了一番，避免生活中再接触到类似的细菌抗原。2 年后，患者复查显示，肺功能稳定在正常值低限，CT 未见明显异常。
一场医学「悬案」总算被完全破解，医生也在病历上写下了最终诊断——热水浴肺病（Hot tub lung）。
泡澡爱好者更容易得病
为什么消毒系统引发的疾病，名字却和热水澡有关？原来，这种疾病最早就是在泡澡爱好者里发现的，
早在 1997 年，医学期刊 Chest 报道了一起相似的案例。一位 20 岁的女患者在三年前开始出现咳嗽、喘不过来气等症状，但直到病情加重才来到医院就诊。经过检查，医生同样发现她存在肺弥散功能下降，CT 也显示有弥散的磨玻璃样病变。
左：高分辨率胸部 CT 提示基底节段呈磨玻璃样弥漫性浸润。右：HE 染色见远离细支气管的间质有多个非坏死性肉芽肿（图源：参考文献）
在接受了异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合乙胺丁醇等药物的治疗后，患者仍然没有好转。不得已，医生们对进行了开胸活检。
病理结果提示，患者肺中不规则地分布着许多小的非坏死性肉芽肿，从肉芽肿里，医生鉴定出六个耐酸杆菌，其中就包括鸟分枝杆菌复合群（MAC）。
经过仔细询问，原来这名患者是一位狂热的泡澡爱好者。随后，环境专家从患者家中热水浴缸里取样，培养出了 MAC。
根据这些证据，医生们把治疗药物调整为克拉霉素以及环丙沙星，不到两个月，患者顺利康复。
从此之后，这类肺部疾病也和热水浴之间建立了密不可分的联系。
还有病例报告，一位 56 岁的患者因出现呼吸困难和肺间质病变接受了肺组织活检，但病理结果却被医生误解为过敏性肺炎或结节病。在开始接受激素治疗后，患者因为本身身体不舒服，反而增加了泡澡的时间和频率，结果导致病情一直没有缓解。
直到 16 年后，另一名医生才从他的痰培养中检查出 MAC 阳性，患者被诊断为「热水浴肺病」。在戒泡澡 3 个月后，不仅症状消失，最终连肺部的病变也吸收，成功康复。
而这个案例也说明，热水浴肺病带来的肺部改变有一定可逆性，预后尚可。
诊断
那么，病因如此复杂的热水浴肺病，究竟应该如何诊断？
从病原学角度来看，热水浴肺病属于非结核分枝杆菌（NTM）肺病的一种。但是，大部分 NTM 肺病常常累及老年人和免疫力缺陷人群，热水浴肺病却常发生在身强体健的人群中。
热水浴肺病的病程发展通常是亚急性的，常见症状包括呼吸困难、咳嗽、发热等，少数人会像出现较为严重的低氧血症甚至呼吸衰竭。胸部 X 光片有时会发现异常，例如肺野中弥漫性结节；高分辨率 CT 胸部扫描中常出现磨玻璃渗出以及马赛克征，也有个案报道 CT 上呈空洞性结节性病变。肺功能检查往往有混合性通气功能障碍。
微生物检测对诊断来说至关重要，诊断需要依靠病人痰液、气管灌洗液、支气管肺泡灌洗液、组织活检以及浴缸/泳池水中培养出鸟分枝杆菌复合群（MAC），并且病人样本中和水样中的病原要一致。
组织病理学常见非坏死性肉芽肿，通常以小叶和细支气管为中心，这往往可以将 MAC 相关的和其他过敏性肺炎鉴别开来。
而最为明显的一个特点是，绝大多数热水浴肺病患者只需要脱离致敏原，再辅以糖皮质激素治疗，就可以恢复健康，不需要服用抗分枝杆菌的药物。
因此。学者们更倾向于将热水浴肺病归类为过敏性肺病，而不是感染性肺病。
热水浴肺病在文献病例报道中的主要特征（图源：参考文献，作者翻译）
加湿器也有危险
目前，关于热水浴肺病的病例报告多来自国外，但这并不意味着我国不会发生同样的情况。
2017 年冬天，北京的林女士由于天气干燥，每天都在家使用加湿器，同时紧闭门窗以提高空气湿度。可舒服了没两天，林女士就开始出现间断咳嗽，慢慢地稍一活动就气喘吁吁。
起初，林女士以为自己得了感冒，凭经验吃了些止咳药，但咳嗽和气喘却一天比一天重。最后，医院胸片提示林女士得了肺炎，进一步 CT 检查发现双肺都有间质炎症。
经过详细的病史询问，医生最终作出了「过敏性肺炎」的诊断，并表示林女士的症状与加湿器的不当使用有关。
虽然病例的资料有限，但林女士的情况很有可能也是热水浴肺病的一种变体。加湿器如果没有被定期清洁消毒，水箱和管道内就有可能滋生包括鸟分枝杆菌符合群（MAC）在内的各种细菌，在加湿器工作时，形成气溶胶被人体吸进肺组织，引起炎症反应。
如果对林女士痰样本和加湿器里的水样进行培养，兴许也会发现 MAC 的踪迹。
那么，我们还能安心泡澡，放心使用加湿器吗？事实上，只要做到定期清洁，保持浴缸和加湿器的干净，就不会对使用者的健康造成威胁。
不过，在消毒清洁时也不可随意添加杀毒剂。2011 年，韩国著名的「加湿器杀人」事件就是因为商家的错误宣传，导致许多人在加湿器中添加了杀毒剂，含杀毒剂成分的气溶胶被人体吸入后会造成更为严重的肺部损伤，导致肺纤维化甚至死亡。（策划：z_popeye、gyouza、nene）
本文经浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科主治医师 周凌霄专业审核
浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科主治医师 周凌霄审核意见：
非结核分枝杆菌一直是呼吸系统感染的一个难点，主要是因为其发病率低、临床症状不典型、影像学没有显著的特征，总是被临床医生忽视或误诊。该病例诊治非常成功，可供临床医生参考。
另外，从临床上说，目前因为支气管肺泡灌洗液的高通量测序（NGS）的大量应用，非结核分枝杆菌的发现和诊断变得容易了许多。对于初步考虑为肺部感染性疾病但病原菌不明确的，或是临床需要排除特殊类型感染的病例，NGS 能够为减少误诊或漏诊提供帮助。