干货|JAM子刊重磅：剂量减少的DOAC的疗效和安全性
*仅供医学专业人士参考
临床上应用剂量减少的直接口服抗凝剂（DOAC）的两个主要目的是：
（1）剂量调整、但仍为标准强度抗凝治疗（例如，因病情需要减少剂量，预防房颤[AF]卒中）
（2）低强度治疗（例如，静脉血栓栓塞[VTE]的延长持续治疗）。
近期，JAMA Cardiology杂志发表了一项研究，回顾了随机临床试验（RCT），以了解RCT对剂量调整的标准强度抗凝以及低强度DOAC的评价，并评估了监管机构对DOAC标记的适应证，通过大型登记处的数据、评估常规实践中使用剂量减少DOAC是否与RCT的结果一致。
在筛选的4191个研究中，35个RCT评价了剂量调整DOAC（涉及：达比加群、阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班）。
表1临床实践中，关于剂量减少的DOAC的情形
美国美国食品药品监督管理局(FDA)和欧洲药品管理局(EMA)的标识表明每种临床适应证都获得了监管机构的批准。大型随机临床试验(RCT)排除了肌酐清除率(CrCl) 30 mL/min的患者。EMA批准了低强度利伐沙班治疗急性冠状动脉综合征，但FDA没有批准。达比加群作为固定剂量用于房颤(AF)的研究。FDA批准75 mg每日两次，CrCl 15-30 mL/min，而EMA批准80岁以上患者每日两次110 mg。ASCVD表示动脉粥样硬化性心血管疾病；外周动脉疾病；THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换术；VTE静脉血栓栓塞症。
a.已经研究了亚洲房颤和CrCl 30-50ml/min或正在接受经皮冠状动脉介入治疗的患者每日服用10mg 利伐沙班。b.如维拉帕米。FDA也允许每天一次30毫克的艾多沙班用于的CrCl 15-30ml/min。
在这35项随机对照试验中，29项与房颤卒中预防相关。
房颤随机对照试验中，剂量调整DOAC的疗效和安全性结果与全剂量DOAC相似。
关于急性VTE治疗的剂量调整治疗，达比加群、阿哌沙班和利伐沙班尚未进行研究。
在37个随机对照试验中，采用了低强度DOAC。
低强度DOAC可用于：
VTE的长期治疗（阿哌沙班和利伐沙班），
骨科手术的一级预防（达比加群、阿哌沙班和利伐沙班），
稳定性动脉粥样硬化血管疾病的门诊高危癌症患者（阿哌沙班和利伐沙班）的一级预防，
稳定性动脉粥样硬化血管疾病的出院后高危内科患者（利伐沙班）的一级预防，
近期外周动脉疾病的血运重建术后、联合阿司匹林治疗的患者（利伐沙班）。
不同地区的监管机构在DOAC剂量调整标准方面存在微小差异。
来自大型登记处的数据表明，
剂量减少的DOACs偶尔会被用于与RCT研究或监管机构推荐的剂量或临床情况不同的情况。
剂量减少DOAC治疗包括2种不同形式：剂量调整标准强度、以及低强度治疗。
剂量调整主要与房颤有关，应根据批准适应证进行。
大多数情况下，DOACs的剂量调整不应该用于急性VTE治疗。
相反，关于VTE初级或二级预防，低强度DOAC治疗可用于经过研究和批准适应证的情形。
临床实践中，应确保用药与现有的安全和疗效证据相一致。
来源：
Efficacy and Safety Considerations With Dose-Reduced Direct Oral Anticoagulants. JAMA Cardiol. Epub. doi:10.1001/jamacardio.2022.1292
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