进展|Circulation：急性失代偿心衰，早期启用恩格列净，会如何影响利尿效果及肾功能？
*仅供医学专业人士参考
心力衰竭（HF）具有很高的发病率和死亡率。急性失代偿性心力衰竭（ADHF）是HF的一种严重表现，其特点是容量潴留和充血，常伴有肾功能受损和利尿剂抵抗。
唯一可用于增强利尿作用的药物治疗方法，是在袢利尿剂中增加各种利尿剂组合，或在失代偿严重时，加入肌力或血管扩张剂。无法实现降低容量负荷与ADHF的预后恶化和较高的再住院率有关。
在ADHF患者中测试新型药物治疗的几项随机对照试验，未能显示出这些药物对出院后的疗效获益，且凸显了这个关键且未被满足的需求。在慢性HF或ADHF患者中，在标准的利尿方案中加入利钠肽（奈西立肽nesiritide或乌拉立肽ularitide）、血管加压素拮抗剂或超滤，均未显示出一致的临床获益。因此，具有改善ADHF利尿潜力的新策略是一个主要的治疗需求。
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）可降低稳定型慢性HF患者的心血管死亡和住院风险，与射血分数无关。然而，在ADHF患者中，除了基于标准袢利尿剂的减容策略外，在临床症状出现后的前12小时内，尽早启用SGLT2i的临床效果尚未研究。
近期，Circulation杂志发布了EMPAG-HF研究，旨在检验以下假设：在标准药物基础上，尽早启用SGLT2i（恩格列净）可增强利尿效果，不会加剧ADHF患者的肾脏损伤。一起来看看吧。
在这项单中心、前瞻性、双盲、安慰剂对照的随机研究中，
ADHF患者随机分配到恩格列净组（25mg/d）或安慰剂组，
此外还包括袢利尿剂在内的标准减少充血治疗。
主要终点是5天内的累积尿量。
次要终点包括利尿剂效率、肾功能和损伤标志物的动态变化，以及NT-proBNP。
60名ADHF患者，在住院12小时内随机入组。
在ADHF的标准内科治疗中，每天加入恩格列净，
5天内累计尿量增加25%：
中位数10.8mLvs.安慰剂为8.7mL/L，
组间差异估计为2.2 L [95%CI，8.4-3.6]；P=0.003）。
与安慰剂相比，恩格列净提高了利尿效率：
（每mg呋塞米当量14.1mL尿液[95% CI，0.6-27.7]；P=0.041），
但不影响肾功能的指标
（估计肾小球滤过率，51±19 vs 54±17mL/min/1.73m²；P=0.599）
或不影响肾功能损伤指标
（总尿蛋白，492±845 vs. 503±847mg/g肌酐；P=0. 975；
尿α1-微球蛋白，55.4±38.6 vs. 31.3±33.6 mg/g肌酐；P=0.066）。
与安慰剂相比，恩格列净组的NT-proBNP下降更明显：
（5天后-1861 vs. -727.2pg/mL；
斜率商数，0.89 [95%CI，0.83-0.95]；P0.001）。
组间安全事件的发生率没有差异。
图1主要和次要终点
A、5天的累计尿量（主要结果）。
B、NT-proBNP水平相对于基线的动态变化（对数转换下评估的平均值和SEM值）。
C、5天内的利尿剂效率，误差条代表SEM
急性失代偿性心力衰竭患者，在标准利尿剂治疗的基础上早期加用恩格列净，可增加尿量而不影响肾功能。
创新点
在标准利尿剂方案中加入合成利钠肽、血管加压素拮抗剂或超滤，都未能改善慢性或急性失代偿性心力衰竭的预后。
几十年来，均未出现治疗急性失代偿性心力衰竭的新疗法（包括利尿剂在内）。
EMPAG-HF研究旨在验证以下假设：在标准药物治疗的基础上，加用恩格列净对钠-葡萄糖协同转运蛋白-2进行早期抑制，可增强利尿效果，而不会进一步加重急性失代偿心力衰竭患者的肾脏损伤。
临床意义
EMPAG-HF研究表明，对于急性失代偿性心力衰竭患者，在标准治疗基础上，在入院12小时内早期启用SGLT2i恩格列净是安全的，可以增加尿量而不影响肾脏功能或损伤。
EMPAG-HF是首个显示在急性失代偿性心力衰竭患者中，在利尿剂方案基础上增加药物方案的主要临床效益的随机研究。
这些观察结果表明，在标准利尿剂治疗的基础上增加SGLT2i，是一种很有希望的治疗策略，可以协助急性失代偿期心力衰竭患者的常规减容治疗。
来源：
Effects of Early Empagliflozin Initiation on Diuresis and Kidney Function in Patients With Acute Decompensated Heart Failure (EMPAG-HF).Circulation.2022 Jun 29; Epub. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059038.
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