特殊人群根除幽门螺杆菌的最新推荐，看这篇就够了！

来源：医学界消化肝病频道
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是胃癌最重要，但可控的危险因素，我国Hp感染率高达55.8%[1]，可谓是近年来的“网红”细菌。近期，我国发表了多部关于Hp防治的指南/共识，均对于根除Hp提出了积极的建议。

《筛查和根除幽门螺杆菌预防胃癌：台北全球共识》[2]建议：证据支持所有感染Hp的人都应接受根除治疗的建议。高危人群应接受检测，如果检测呈阳性，应予以根除治疗。在胃癌高危人群中应该考虑大规模筛查和根除Hp。

《中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识（2021年）》[3]指出，对于家庭中所有的成年Hp感染者，均应考虑予根除治疗。

《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除治疗部分）》[4]（以下简称《国六共识》）建议：

1）根除Hp的获益和风险在不同个体之间存在差异，对于感染者应进行个体化评估和处理。

2）Hp胃炎是可传染的感染性疾病，对于家庭成员中与感染者共同居住且无抗衡因素的成年人，建议检测和根除Hp，以阻断Hp在家庭成员间的传播。

总结这些最新的共识，不难看出，对于Hp感染的一般人群，检测并根除治疗的建议非常明确。并且强调一次性根除成功，且需要选择根除率达到90%以上的方案[5]。

然而，对于一些特殊人群的是否需要根除Hp以及如何根除的问题仍是目前临床的焦点问题，以下我们将针对这些问题进行总结和归纳。

儿童需要根除Hp感染吗？
老年人还有必要进行Hp根除治疗吗？
青霉素过敏者如何治疗？
孕妇和脯乳期患者需要根除吗？








儿童需要根除Hp感染吗？
一般情况下14岁以上于内科就诊，14岁以下于儿科就诊，但在临床上儿童Hp的诊治问题非常棘手，儿科医生认为这是专业的消化科问题，应该去消化科门诊就诊，但消化科医生却认为儿童的用药问题还是由儿科医生来决定比较好。面对如此两难的境地究竟应该怎么办？

首先，目前公认的建议是不推荐对14岁以下儿童行常规检测Hp，原因有三[6]：

1、与成人相比，儿童Hp感染者发生严重疾病包括消化性溃疡、萎缩性胃炎和胃癌等疾病的风险低；

2、根除治疗不利因素较多，包括抗菌素选择余地小（仅推荐阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑）。此外儿童对药物不良反应耐受性低，影响治疗依从性，很难进行足疗程治疗。

3、儿童Hp感染有一定自发清除率，根除后再感染率也可能高于成人。


但有部分儿童检测和根除Hp治疗的获益会比较大。例如，《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》[7]推荐有消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤的儿童Hp感染者必须根治。以下情况可考虑根治：慢性胃炎、胃癌家族史、不明原因的难治性缺铁性贫血、计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）、监护人，年长儿童强烈要求治疗。

因此，除上述情况的儿童外，建议儿童Hp感染者成年后再进行正规的根除治疗，一次根除成功。

同时，需要注意的是，《中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识（2021年）》[3]也指出，大多数Hp的感染发生在儿童和青少年时期，成年后也会感染，且Hp是一种可以在家庭成员之间传播的致病菌，也提示即使没有症状，也建议为了青少年儿童的健康，家庭中的成年Hp感染者，在无禁忌证的情况下，积极根除Hp。








老年人还需要根除Hp感染吗？
年龄增长是导致Hp感染和相关并发症如消化性溃疡、功能性消化不良和胃恶性肿瘤的危险因素，治疗老年人的Hp也有利于改善胃炎和消化性溃疡等胃肠道症状，因此老年人群的早期治疗很重要[8]。

另一方面，老年人多伴有心脑血管疾病等慢性基础疾病，需应用抗血小板、抗凝药物治疗，易导致胃肠道损伤消化道出血风险升高[9]，在拟服药之前根除Hp可明显获益[4]。

针对老年患者的Hp根除治疗，需格外关注以下几点：

①药物相互作用风险[10]，部分质子泵抑制剂（PPI）经CYP2C19代谢，会因与氯吡格雷在体内共同竞争CYP2C19的同一结合位点而发生药物相互作用，影响疗效。

②老年患者有更多机会接触各种抗生素，可能导致老年患者的Hp耐药性更强，更不易根除[9]。

③老年人带菌时间可能更长，导致胃内可能已经出现了胃黏膜萎缩、肠化生、异形增生甚至早期胃癌等[9]，因此，老年Hp感染者建议积极进行胃镜检查。

对老年人Hp的治疗建议与一般人群相同。适当的监测和随访对于评估潜在的治疗相关不良反应非常重要，这些不良反应可能会影响药物治疗方案的依从性和疗效。








青霉素过敏者如何治疗？
治疗青霉素过敏的Hp患者十分困难。因为属于青霉素类的阿莫西林是对抗Hp的最有效的抗生素之一，并且在大多数地区原发性耐药率也低，是许多一线和二线治疗方案的组成部分。但约有10%的人青霉素过敏，使得医生在治疗时所能选择的方案更少。医生必须获得完整而准确的过敏史（包括过敏症状的描述和过敏发生的时间），并考虑采用青霉素皮肤试验进行早期评估以确定患者能否耐受青霉素或阿莫西林[8]。

新版《国六共识》推荐对于青霉素过敏患者，首选含有四环素联合甲硝唑的铋剂四联方案作为经验性根除治疗方案[12]。新的抗生素组合如下表1（疗程14天）：

表1 《国六共识》推荐的新抗生素组合


临床上常采用的克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑两两组合，效果普遍不佳，但采用全剂量甲硝唑（1.6g/天）时，可能会得到更好的根除疗效。另外，使用半合成四环素替代四环素（例如，米诺环素100mg，2次/天）。








孕妇和哺乳期患者需要根除Hp吗[11]？
妊娠期和哺乳期安全用药的选择有限，使得在这些情况下治疗Hp较为困难。用于根除Hp的药物中铋剂和四环素均有致畸作用。基于Hp与疾病进展风险的关联，以及治疗药物获益和风险的综合考虑，原则上不建议在妊娠期行根除Hp治疗。少数情况下，Hp测试阳性的患者无症状，治疗应当延迟到分娩或停止哺乳后。

参考文献：

[1]Hooi JKY,Lai WY,Ng WK,et al.Global prevalence of Helicobacter pylori infection:systematic review and meta-analysis[J].Gastroenterology.2017;153(2):420-429.

[2]Liou J-M,et al.Screening and eradication of Helicobacter pylori for gastric cancer prevention:the Taipei global consensus[J].Gut 2020;0:1–20.doi:10.1136/gutjnl-2020-322368.

[3]国家消化系疾病临床医学研究中心(上海),等.中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识(2021年)[J].中华消化杂志,2021,41(4):13.

[4]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌（Hp）学组.《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(非根除治疗部分)》[J].中华消化杂志.2022 42(5):289-303.

[5]Granham DY.Helicobacter pylori therapy:a paradigm shift[J].Expert Rev Anti Infect Ther.2016;14:577-585.

[6]刘文忠,谢勇,陆红,等.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中国实用内科杂志.2017,37（6）:509-524.

[7]中华医学会儿科学分会消化学组,等.儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识[J].中华儿科杂志,2015,53(7):496-498.

[8]Nguyen,CynthiaDavis,KyleNisly,SarahLi,Julius.(2019).Treatment of Helicobacter pylori in Special Patient Populations.[J]Pharmacotherapy:39.10.1002/phar.2318.

[9]王江滨.老年幽门螺杆菌感染者根除治疗的获益/风险评价及抗生素应用相关问题[J].中华医学杂志,2020,100(30):2343-2345.

[10]《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=9aac2b191c844082aac2df73b820948f

[11]茅益民.重视妊娠期常见消化系统疾病的管理[J].胃肠病学,2014,19(12).705-711.

[12]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌（Hp）学组.《第六次全国幽门螺杆菌感染治疗指南》.Data on file.

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