徐运：从理念到实践——2021AHA/ASA卒中二级预防指南解读丨CSATISC2022
由中国卒中学会、国家神经系统疾病医疗质量控制中心、美国心脏学会/美国卒中学会等主办的中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2022（CSA TISC 2022）于2022年8月5日-7日采用线下+线上的会议形式召开。在本次大会的“卒中二级预防-残余风险”分会场上，来自南京大学医学院附属鼓楼医院的徐运教授就“从理念到实践——2021AHA/ASA卒中二级预防指南解读”进行了精彩的主题报告，报告整理如下。
本文作者：医脉通天坛会报道小组
医脉通整理报道，未经授权请勿转载。
一、2021AHA/ASA卒中二级预防指南首次提出三大概念，并针对卒中二级预防三大基石做了重要更新
2021AHA/ASA卒中二级预防指南首次提出以下三大概念：
同时，2021AHA/ASA卒中二级预防指南一如既往地强调血脂、血压等血管危险因素的管理以及抗栓治疗在卒中二级预防中的基石地位并做了不同程度的更新。
2021AHA/ASA卒中二级预防指南推荐级别改用“数字+字母”，证据水平增加了进一步解释（如下图）：
二、2021AHA/ASA卒中二级预防指南首次提出医患共同决策模式（SDM）的概念
共同决策是以患者为中心的管理模式的关键组成部分。共同决策模式下医生向患者描述可供选择的治疗方式以及相应的获益、风险，同时帮助患者基于个人目标以及顾虑审慎考虑后做出决策。
尽管2021AHA/ASA卒中二级预防指南基于一系列循证证据提供指导，医生仍需与患者共同制定管理计划，兼顾患者的愿望、目标、顾虑。
共同决策模式对医患双方提出了新的要求，共同决策模式下医生与患者之间不再是主导与被主导的关系，而是更为平等的合作关系。
此外，新指南对于在卒中管理中如何进一步引入SDM提出了实用性建议，包括：
➤前期宣传；
➤任命组织中的代表；
➤将SDM纳入HCP的培训课程；
➤职业培训；
➤了解患者关注什么；
➤让患者亲属加入；
➤通过卒中服务和管理系统实施；
➤了解区域可利用的基层卒中管理机构。
三、2021AHA/ASA卒中二级预防指南增加了关于卒中/TIA的诊断评估的章节，并根据病因亚型对建议进行分类
预防策略的具体建议通常取决于缺血性卒中/TIA亚型，因此，2021AHA/ASA卒中二级预防指南描述了缺血性卒中诊断检查的建议，以明确缺血性卒中的病因（如果可能），并确定治疗目标，以降低缺血性卒中复发的风险。
此外，新指南中针对卒中二级预防的诊断评估与急性期治疗时的影像学评估与之前指南相比有所重合但不等同，具体表现如下：
➤对于怀疑卒中和TIA的患者，推荐心电图检查，以筛查房颤、房扑和其他心脏异常（推荐级别：1级，证据水平：B-R）；
➤对于缺血性卒中和TIA患者，推荐诊断评价，目的是深入了解病因和计划最佳的预防卒中复方的策略，检查应该在就诊48小时内完成（推荐级别：1级，证据水平：B-NR）；
➤对于症状性前循环脑梗死和TIA可以血运重建的患者，为了筛查血管狭窄推荐进行无创颈动脉影像学检查，包括颈动脉超声，CT血管成像和磁共振血管造影（推荐级别：1级，证据水平：B-NR）；
➤对于怀疑卒中和TIA患者，推荐CT或MRI检查，以明确诊断（推荐级别：1级，证据水平：B-NR）；
➤对于确诊的缺血性脑血管病患者，推荐血液学检查，包括全血细胞计数、PT、PTT、血糖、HbA1C、肌酐、空腹或非空腹血糖，目的是获得微信因素和相应治疗目标的信息（推荐级别：1级，证据水平：B-NR）；
➤对于隐源性卒中患者，有或无对比剂的超声心动检查是合理的，可评估脑血管栓塞的来源，可能为心源性或非心源性（推荐级别：2a级，证据水平：B-R）;
➤对于无抗凝禁忌症的隐源性卒中患者，包括移动远程监测、植入式心电监测或其他方式的长时程心电监测是合理的，可测定有无阵发性房颤（推荐级别：2a级，证据水平：B-R）;
➤对于怀疑有缺血性卒中或TIA患者，如果CT或MRI没有发现相应的脑梗死，有理由进行CT或MRI随访检查，以明确诊断（推荐级别：2a级，证据水平：B-NR）;
➤对于缺血性卒中和TIA患者，使用CTA或MRA获得颅内大动脉影响，可有效识别颅内动脉粥样硬化性疾病（推荐级别：2a级，证据水平：B-NR）;
➤对于隐源性卒中患者，进行遗传性或获得性高凝状态、血液或脑脊液感染、引起中枢神经血管炎的炎症（HIV、梅毒）、药物滥用（可卡因、安非他明），全身炎症等的检查和遗传学检查是合理的，可明确病因和危险因素（推荐级别：2a级，证据水平：C-LD）;
➤对卒中和TIA患者，应用MRA或CTA可有效评估颅内外前后血管系统，找出如动脉粥样硬化、夹层、烟雾病及其他血管病变（推荐级别：2a级，证据水平：C-LD）;
➤对准备抗凝治疗的缺血性卒中患者，在治疗期可考虑进行CT或MRI检查，以评价出血转化的风险和最终梗死的大小（推荐级别：2b级，证据水平：B-NR）;
➤对于原因不明的栓塞性卒中（ESUS）患者，经食道超声心动图检查、心脏CT或MRI对于明确脑血管栓塞的来源可能是合理的（推荐级别：2b级，证据水平：C-LD）;
➤对于可能考虑卵圆孔封堵治疗的缺血性卒中或TIA患者，经颅多普勒超声检查对于筛查右向左分流可能是合理的（推荐级别：2b级，证据水平：C-LD）;
四、 2021AHA/ASA卒中二级预防指南首次提出患者行为干预策略的概念
2021AHA/ASA卒中二级预防指南首次提出患者行为干预策略的概念，并做了详细推荐：
新指南指出：基于运动的行为干预有助于控制卒中/TIA患者的收缩压水平；多模式行为干预显著降低卒中/TIA患者的心血管事件风险。
最后，徐教授指出，2021AHA/ASA卒中二级预防指南关于血管危险因素管理以及抗栓治疗也进行了重要更新：
其中，新指南指出：对于大部分合并高血压的卒中或TIA患者，推荐血压控制在低于130/80mmHg，可降低卒中复发以及血管事件风险。
小结
➤共同决策模式是以患者为中心的管理模式的关键组成部分，有利于改善医疗资源的利用并改善临床结局。
➤缺血性卒中后的影像学诊断评估可明确诊断以及病因（如果可能），并确定治疗目标，以降低缺血性卒中复发风险。
➤行为干预策略对于患者用药依从性、心血管危险因素的改善以及心血管疾病风险的降低都有显著获益。
➤对于合并高血压的卒中或TIA患者，新指南推荐血压控制在＜130/80mmHg；对于无高血压病史但血压≥130/80mmHg的卒中或TIA患者，降压药物亦可降低卒中复发、脑出血以及其他血管事件的风险。
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