干货|EHJ辩论:冠脉支架植入的房颤患者,三联抗栓治疗是否应限制在1周之内?


*仅供医学专业人士参考




如何最好地治疗房颤(AF)合并或急性冠脉综合征(ACS)/最近接受冠脉支架植入的患者极具挑战最近几年,抗栓领域发生了很多变化心脏专家开始重新思考降低抗栓治疗的强度,试图实现更好的有效性和安全性的平衡

近期,European Heart Journal杂志发表了一篇重磅辩论《冠脉支架植入的房颤患者,三联抗栓治疗是否应限制在1周之内?》,一起来看看吧。

支架内血栓(尤其是亚急性血栓),是支架治疗效果不佳的一个不良预兆。亚急性血栓经常发生在PCI后1天至1个月内,是由于支架的特点、长度、直径、位置和部署不充分,以及与患者有关的因素所致。

·为了防止支架内血栓,两项开创性的试验(ISAR 2和STARS3)在最近接受支架植入患者中,明确确立了双联抗血小板治疗(DAPT,阿司匹林+P2Y12抑制剂)优于口服抗凝方案。
·另一方面,房颤患者预防卒中需要抗凝(如华法林)。在ACTIVE-W中,研究者试图比较阿司匹林+氯吡格雷方案和华法林预防房颤卒中的效果,但显然华法林的效果更好,且大出血率相似。

因此,支架植入和房颤需要两种不同的抗血栓方法,而当两者同时存在时,就会出现两难的局面。多年来,心脏专家主要是担心血栓形成,因而接受了“三联疗法(TT)”的教条,在这种情况下简单地将阿司匹林、氯吡格雷和抗凝剂叠加起来。初始默认持续时间设定为1年,认为1年后支架血栓形成的风险(需要DAPT)已经大大减少。

最近几年,抗血栓的情况发生了很多变化。其中包括:

·证明了药物动力学更有效的P2Y12抑制剂(普拉格雷和替格瑞洛)比氯吡格雷具有更强和更持久的血小板抑制作用,因此成为ACS后的默认抗血小板策略。
·非VKA口服抗凝剂(NOACs,直接口服抗凝剂)的引入可减少大出血(尤其是颅内出血)并降低10%的死亡率。
·认识到TT在出血方面是一个威胁,估计每年有20-30%的临床相关出血,比DAPT高出约40%。
·认识到出血可能与反复缺血事件一样严重,并且实际上经常由于各种原因导致缺血事件的实际复发,最相关的可能是抗栓治疗的突然中断(有时甚至发生轻微出血也会中断抗栓)。
·引入更现代的支架平台,据报道,即使是非常短的DAPT持续时间(3个月),然后抑制P2Y12,也是减少大出血和心肌梗死的首选治疗。

心脏病专家开始重新思考这一教条,降低抗血栓治疗的强度,试图实现更好的有效性和安全性的平衡

·WOEST试验在数量相对较少的接受支架的ACS或慢性冠脉综合征患者中显示,与标准的TT相比,减少联合抗栓方案的一种成分(即阿司匹林)后,实际上死亡率较低。该研究还将双重抗栓治疗(DAT,氯吡格雷加VKA)中较少的出血与较低的死亡率联系起来,因为死亡主要集中在有出血的患者身上。

放弃阿司匹林(而非氯吡格雷)的理由也是目前争论的问题

·最近一项在无房颤的PCI术后人群中进行的试验表明,使用阿司匹林代替氯吡格雷具有总体优势(由于ACS、缺血和出血事件导致的再入院的复合主要结果),但此处使用氯吡格雷代替阿司匹林的全因死亡(非主要终点)在数字上更高,心脏性和非心脏性死亡的趋势相似。

然而,业内很快取得了共识,在这些患者中联合应用抗凝剂和P2Y12抑制剂。

·对比NOAC和VKA的四项关键试验一致显示,与经典的TT相比,这种DAT策略具有更好的疗效-安全性比,但这主要是由于两种抗血栓药物(而非三种药物)明显减少了出血。

使用NOAC(而非VKA)当然是一个优势;因此,在这类患者中,支架植入术后一年使用DAT(NOAC和P2Y12抑制剂)已经成为“新教条”。暂时不用抗凝剂,特别是在中低度卒中风险的患者中,使用DAPT(普拉格雷/替格瑞洛代替氯吡格雷)的替代方案还没有得到正式验证

如果选择DAT方案,放弃阿司匹林+P2Y12抑制剂方案来预防支架血栓形成,多久能安全地实施?

·早在2015年,欧洲心律协会(EHRA)指南就建议,急性冠脉综合征合并房颤患者,PCI术后的初始默认TT为6个月,该时间由缺血和出血风险的权衡调整。
·最近,欧洲心脏病学会(ESC)指南和EHRA指南将这一时间缩短至1个月甚至1周。

这一最新的极端立场估计,在大多数患者中,当前一代药物洗脱支架的支架血栓形成风险过早减弱,以至于出于安全考虑,允许早期停用阿司匹林。然而,一些心脏病专家对TT时间的如此极端缩短感到不适,认为会让心脏缺血事件(主要是支架相关缺血事件)的风险更高。

所有指南和共识文件都强调,根据患者个体情况制定TT持续时间,但是“标准”和“默认”持续时间的标准问题是相关的,因为大多数心脏病专家会将其作为大多数患者的参考。

本文的两组研究者通过辩论的形式,对急性冠脉综合征房颤患者支架植入术后TT最佳默认持续时间的最新建议给出支持或反对意见。


读者应该看到这两种不同立场的利弊,以及在这种“精确医学”的艰难实践中,存在中间灰色地带。理解这两种观点的背景,在血栓形成和出血的困境之间的艰难航行中,有助于正确处理遇到的各种情况。

来源:

Great Debate: Triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting should be limited to 1 week.Eur Heart J. 2022;ehac294. doi: 10.1093/eurheartj/ehac294.

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