3张图表，教你鉴别周围性眩晕和中枢性眩晕丨临床必备
眩晕是由前庭器官功能障碍引起的一种症状，临床诊治上涉及内科、神经科和耳鼻喉科等多个科室。中枢性眩晕与周围性眩晕的发病机制和临床特征均不同，本文将对这两种眩晕做一简要讨论。
眩晕本身并不是某一类独立的疾病，其致病原因也比较复杂。按照眩晕的神经定位，可以将其分为中枢性眩晕和周围性眩晕。中枢性眩晕指的是非迷路病变、非周围性原因引起的眩晕，由迷路病变和周围神经病变引起的眩晕则为周围性眩晕。临床上的眩晕多为前庭功能障碍引起，但是在诊断时必须除外中枢神经系统疾病导致的眩晕。
常见病因
眩晕的鉴别诊断范围较广，虽然多数患者的眩晕由良性前庭性疾病引起，但一些后循环卒中和其他严重中枢神经系统疾病也可导致此种症状的发生。由于症状表现较为模糊，临床医生必须确认患者的病因是良性还是严重因素导致的眩晕。
下表分别列出了周围性和中枢性眩晕的常见病因。
临床特征
中枢性眩晕的运动错觉通常不严重，伴随的自主神经反应较轻，但常伴随局灶性神经系统阳性体征，并有显著的中枢性眼震。所谓中枢性眼震是指纯粹的垂直性/旋转性眼震、或多方向眼震，眼震常常粗大，不受视觉注视抑制。中枢性眩晕持续时间长，不改善或改善非常缓慢。
周围性眩晕则表现为突发性旋转，多伴有耳鸣、耳聋等耳部症状，无意识障碍，持续时间较短，可自行恢复。自主神经症状主要表现为剧烈呕吐、面色苍白、盗汗等。周围性眩晕的运动错觉严重，伴随的自主神经反应严重，经常导致剧烈恶心、呕吐。周围性眩晕的眼震通常受视觉注视抑制。由于有快速的中枢代偿机制，眩晕症状在数天至数周就会改善。
中枢性眩晕与周围性眩晕在眩晕程度、类型、耳部症状、意识状态、眼震、持续时间等方面均存在明显差异，因此可作为临床鉴别诊断的参考。
评估流程
对于到急诊就医的头晕和眩晕患者，首先需要排除危重疾病，可以参考4T原则进行问诊和查体：
症状分类（Triage）：是否存在严重病因，如异常生命体征、意识障碍、突发或严重的头颈痛、预示病情程度的异常神经系统体征或心血管体征，如构音障碍、吞咽障碍、胸痛、呼吸困难等。
症状持续时间（Time）：对于无上述特别症状的患者，按照症状持续时间分为发作性和持续性。持续时间为数秒至数小时的严重疾病包括TIA、心血管疾病（心律失常、动脉夹层、肺栓塞等）、神经体液肿瘤；持续数天至数周的严重疾病包括脑卒中、脑干脑炎、细菌性中耳炎或迷路炎等。
诱发因素（Trigger）：对症状持续小于24h或发作性症状的患者，需要了解是否有诱因，有诱因的患者病因通常为良性。
迹象体征（Telltale sign）：对于症状持续时间长的患者，要注意有无提示卒中的迹象体征，如前庭眼反射正常、垂直眼运动异常或方向不固定的眼震。
下面的流程图有助于对患者进行快速评估，确定病因为周围性还是中枢性。
（点击可查看大图）
参考文献：
[1] 刘燕. 中枢性眩晕和周围性眩晕的鉴别诊断[J]. 中国地方病防治杂志, 2014(S1):129-129.
[2] 李晓荟, 姜树军. 中枢性头晕与眩晕的临床观点[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2012, 11(2):154-157.
[3] 杨磊, 胡文立. 中枢性与周围性眩晕鉴别诊断[J]. 中国实用内科杂志, 2011(6):424-425.
[4] Muncie H L, Sirmans S M, James E. Dizziness: Approach to Evaluation and Management[J]. American Family Physician, 2017, 95(3):154.
[5] 王拥军. 神经内科学高级教程[M]. 人民军医出版社, 2013.