慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病。本次修订提出了将危险因素、筛查问卷和普及肺功能应用相结合的策略，期望提高慢阻肺的早期诊断率，减少漏诊；对疾病综合评估、稳定期药物治疗、急性加重的评估、规范化治疗、后续访视和预防未来的急性加重等方面根据最新的研究证据做出了相应的调整，并对慢阻肺诊疗及临床研究方向提出了新的思考和展望。慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病，严重影响患者的生命质量，是导致死亡的重要病因，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。世界卫生组织（WHO）关于病死率和死因的最新预测数字显示，随着发展中国家吸烟率的升高和高收入国家人口老龄化加剧，慢阻肺的患病率在未来40年将继续上升，预测至2060年死于慢阻肺及其相关疾患者数超过每年540万人。对有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困难、反复下呼吸道感染史和（或）有慢阻肺危险因素暴露史的患者，临床上应该考虑慢阻肺诊断的可能性。慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%即明确存在持续的气流受限。鉴别诊断
症状评估：可采用改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷对呼吸困难严重程度进行评估，或采用慢阻肺患者自我评估测试CAT）进行综合症状评估。肺功能评估：可使用GOLD分级，按照气流受限严重程度进行肺功能评估，即以FEV1占预计值%为分级标准。慢阻肺患者根据气流受限程度分为1~4级急性加重风险评估：慢阻肺急性加重可分为轻度（仅需要短效支气管舒张剂治疗）、中度［使用短效支气管舒张剂并加用抗生素和（或）口服糖皮质激素治疗］和重度（需要住院或急诊、ICU治疗）。减轻当前症状：包括缓解呼吸系统症状、改善运动耐量和健康状况；降低未来风险：包括防止疾病进展、防治急性加重及减少病死率。1.支气管舒张剂：支气管舒张剂是慢阻肺的基础一线治疗药物，通过松弛气道平滑肌扩张支气管，改善气流受限，从而减轻慢阻肺的症状，包括缓解气促、增加运动耐力、改善肺功能和降低急性加重风险。与口服药物相比，吸入制剂的疗效和安全性更优，因此多首选吸入治疗。联合应用不同作用机制及作用时间的药物可以增强支气管舒张作用，更好改善患者的肺功能与健康状况，通常不增加不良反应。β2 受体激动剂：β2 受体激动剂分为短效和长效两种类型。短效β2 受体激动剂（SABA）主要用于按需缓解症状，长期规律应用维持治疗的效果不如长效支气管舒张剂。长效β2受体激动剂（LABA）可作为有明显气流受限患者的长期维持治疗药物。抗胆碱能药物：抗胆碱能药物通过阻断M1和M3胆碱受体，扩张气道平滑肌，改善气流受限和慢阻肺的症状，可分为短效和长效两种类型。短效抗胆碱能药物（ SAMA），长效抗胆碱能药物（LAMA）在减少急性加重及住院频率方面优于LABA，长期使用可以改善患者症状及健康状态，也可减少急性加重及住院频率。茶碱类药物：茶碱类药物可解除气道平滑肌痉挛，在我国慢阻肺治疗中使用较为广泛。茶碱联合LABA对肺功能及呼吸困难症状的改善效果优于单独使用LABA。2.吸入糖皮质激素：慢阻肺稳定期长期单一应用ICS治疗并不能阻止 FEV1 的降低趋势，对病死率亦无明显改善；因此不推荐对稳定期慢阻肺患者使用单一ICS治疗。3.联合治疗：不同作用机制的支气管舒张剂联合治疗优于单一支气管舒张剂治疗。在ICS+LABA治疗后仍然有症状的患者中，增加LAMA的三联治疗能显著改善肺功能及健康状态，减轻症状，并能减少急性加重；且与单独使用LAMA或LABA+LAMA联合治疗比较，使用三联治疗的患者能获得更好的疗效。此外，与LAMA单药治疗或LABA+LAMA、ICS+LABA联合治疗比较，三联治疗能显著降低患者病死率。5.初始治疗方案推荐：稳定期慢阻肺患者初始治疗方案。A组：1种支气管舒张剂（短效或长效）；B组：1种长效支气管舒张剂；若患者CAT20分，可考虑使用LAMA+LABA联合治疗；C组：LAMA或ICS+LABA；D组：根据患者的情况选择LAMA或LAMA+LABA或ICS+LABA或ICS+LAMA+LABA。若CAT20分，推荐首选双支气管舒张剂联合治疗。对于血嗜酸粒细胞计数≥300个/μl或合并哮喘的患者首先推荐含ICS的联合治疗
6.慢阻肺稳定期药物治疗的随访及流程：对所有慢阻肺患者，都应建立“评估-回顾-调整”长期随访的管理流程。1.呼吸康复治疗：目的是改善慢性呼吸疾病患者的生理及心理状况，并促进健康行为的长期保持。呼吸康复的核心内容是规律的运动训练。2.氧疗：慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗（LTOT）可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。3.家庭无创通气：家庭无创正压通气（hNPPV）治疗稳定期慢阻肺患者经历过一段时间的争论，近期大样本临床对照研究证实，对于存在严重二氧化碳潴留（PaCO2 ≥ 52 mmHg，pH值7.30）的重度或极重度慢阻肺患者，hNPPV可以改善症状、降低住院需求和病死率；尤其适合于合并阻塞性睡眠障碍的患者。合理设置hNPPV的参数对疗效有显著的影响。4.疫苗接种：疫苗接种是预防相应病原体感染的有效治疗手段。6.外科干预：（1）肺移植。（2）外科肺减容术（LVRS）慢阻肺急性加重是指患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外治疗。1.慢阻肺急性加重的病因和诱发因素：上呼吸道和气管、支气管感染。吸烟、空气污染、吸入变应原、气温变化等理化因素以及稳定期治疗不规范或中断均可导致急性加重。误吸是部分患者反复急性加重的原因，应注意甄别。诊断主要依靠患者急性起病的临床过程，即呼吸系统症状突然恶化超出日常变异。主要症状为呼吸困难加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等，也可出现心悸、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等症状。慢阻肺急性加重可导致并发症和合并症加重，包括急性肺源性心脏病和肺性脑病等，应全面评估。肺炎、急性冠状动脉综合征、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液和肺血栓栓塞症等疾病的症状和慢阻肺急性加重类似，需加以鉴别。（2）中度：使用短效支气管舒张剂和抗菌药物，加用或不加用口服糖皮质激素；（3）重度：需要住院或急诊、重症监护病房（ICU）治疗。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。慢阻肺急性加重住院患者的严重度评估应基于患者体征和血气分析分为3级。Ⅰ级无呼吸衰竭、Ⅱ级急性呼吸衰竭但不危及生命、Ⅲ级急性呼吸衰竭并危及生命慢阻肺急性加重的治疗目标是最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。1.治疗的场所选择和分级治疗原则：根据慢阻肺急性加重和合并症的严重程度，可选择在门诊或住院治疗。若病情危及生命需尽快收住ICU，相应处置原则见表9。急诊处理时，应首先治疗低氧血症，并尽快评估本次加重是否危及生命而决定后续治疗场所。（1）慢阻肺急性加重抗菌治疗的临床指征为：①同时具备呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰这3个主要症状（AnthonisenⅠ型）；②具备脓性痰和另1个主要症状（AnthonisenⅡ型）；③需要有创或无创机械通气治疗。C反应蛋白均有助于安全地降低抗菌药物的使用率，可作为是否启动抗菌治疗的参考。降钙素原对于疑似细菌感染或并发脓毒症的患者具有辅助诊断价值，用于辅助判断是否启动慢阻肺急性加重的抗菌治疗尚需更多研究。（2）病原学检测：适于门诊治疗的轻症患者不建议常规进行痰培养。对于反复急性加重、初始抗菌治疗疗效欠佳、伴有脓性痰的重度急性加重以及有铜绿假单胞菌（PA）感染危险因素的患者，应进行痰涂片镜检和培养。（3）抗菌治疗的药物选择：需要根据病情严重程度选择抗菌药物的给药途径。病情较轻和可以接受口服药物治疗的患者，推荐口服抗菌药物作为一线治疗。静脉使用抗菌药物病情好转后，应考虑转换为口服治疗。（4）抗菌药物治疗后评估及抗菌疗程：抗菌药物治疗2~3 d后需要评估疗效。（5）抗病毒治疗：需住院治疗的患者如果有流感的流行病学、临床和实验室依据，推荐使用抗流感病毒药物奥司他韦、帕拉米韦或扎那米韦等。对于鼻病毒等其他呼吸道病毒感染，目前缺乏应用抗病毒药物治疗的依据。3．糖皮质激素治疗：在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用糖皮质激素可改善FEV1、氧合状态和缩短康复及住院时间。长时间使用糖皮质激素可导致患者罹患肺炎及死亡的风险增加。与全身糖皮质激素相比，雾化ICS不良反应较小，可以替代或部分替代全身糖皮质激素。1.控制性氧疗：氧疗是慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者的基础治疗，氧流量调节应以改善患者的低氧血症、保证SpO2 88%~92%为目标。3.无创机械通气（NPPV）：NPPV是目前慢阻肺急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者首选的呼吸支持方式， NPPV具体应用指征见表11。4.有创通气：在积极的药物和无创通气治疗后，若患者的呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）意识改变时，宜启动有创机械通气治疗。1.出院标准（1）导致急性加重的诱发因素达到有效控制；（2）急性加重相关的病情明显改善，临床稳定12~24 h；（3）临床评估适合家庭医疗，吸入短效β2受体激动剂应少于1次/4 h；（4）治疗方案转变为长期维持治疗方案。2.出院前的处理：慢阻肺急性加重患者出院时，需要全面评估临床表现和实验室指标；安排出院后的治疗，如是否需要长期氧疗、急性加重时所用的抗菌药物和糖皮质激素的撤停；制定稳定期药物治疗方案，并进行吸入技术等宣教；评价合并症并优化治疗；制定随访计划等［263-265］。3.出院后访视原则：患者出院后1~4周随访时，应评价患者对家庭日常生活环境的适应能力，评估患者对治疗方案的理解程度，再次评价药物吸入技术及是否需要长期家庭氧疗，考查患者体力活动和日常活动的能力，了解患者的症状（如mMRC或CAT问卷）以及合并症的情况。12~16周应进行再次随访，除上述情况外，应进行肺功能（如FEV1）测定，有条件的医疗单位可通过BODE（body mass index，obstruction dyspnea，exercise）指数评估预后；此时再次评估血氧饱和度和血气分析有助于更准确地判断是否需要长期氧疗。对反复发生的急性加重需要经胸部CT判断是否存在支气管扩张或肺气肿，再次评价患者是否存在合并症，并给予相应治疗。心血管疾病是慢阻肺常见和重要的合并症，主要包括缺血性心脏病、心力衰竭、心律失常、高血压和外周血管疾病。1.缺血性心脏病：慢阻肺患者常合并缺血性心脏病，但临床上漏诊很常见。心血管危险因素可通过综合风险量表来评估。慢阻肺急性加重期间及急性加重后至少90 d内， 合并缺血性心脏病的高风险患者发生心血管事件的风险增加。2.心力衰竭：慢阻肺患者收缩性或舒张性心力衰竭的患病率为20%~70%，年发病率为3%~4%。心力衰竭加重需与慢阻肺急性加重进行鉴别，合并慢阻肺常是导致急性心力衰竭患者住院的原因。4.高血压：是慢阻肺患者最常见的合并症，对疾病进展有较大影响。5.外周血管疾病（PAD）：是指因动脉粥样硬化导致的下肢动脉闭塞；常伴发冠状动脉粥样硬化心脏病，并且可能对慢阻肺患者日常活动和生活质量有显著影响。全身应用激素治疗显著增加骨质疏松的风险，应尽量避免在慢阻肺急性加重时反复使用全身激素治疗。但即使存在骨质疏松，仍应遵循慢阻肺的治疗常规。骨质疏松的治疗应按照常规指南进行。焦虑和抑郁是慢阻肺重要合并症，常发生于年轻女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、圣乔治呼吸问卷评分较高及合并心血管疾病的患者。肺癌发生的常见危险因素包括（1）年龄55岁；（2）吸烟史30年包；（3）胸部CT检查发现肺气肿；（4）存在气流限制FEV1/FVC0.7；（5）体重指数25 kg/m2；（6）有肺癌家族史。（五）代谢综合征和糖尿病慢阻肺患者常合并代谢综合征和糖尿病，而后者可能影响慢阻肺预后。糖尿病和慢阻肺的治疗，应按照各自相应的指南常规进行。对于以OSA为主的OS患者，持续正压通气（CPAP）是首选方案。对于有多种合并症的慢阻肺患者，常需服用多种药物，慢阻肺的治疗方案应尽量简化。