低瓣架高度有效“躲避”冠脉闭塞风险——姜小飞教授团队实现院内SAPIEN3球扩瓣¹首次临床应用！

患者男，67岁。胸闷、气促4年，加重半年。二维及M型心脏超声提示，主动脉瓣为三叶瓣结构，瓣叶增厚，回声增强，可见钙化，开放受限，关闭欠佳。左室流出道内径19.2 mm，LVOT-VTI为20.8 cm，AV-VTI为123.7 cm，连续方程法测得AVA为0.5 cm²。二尖瓣前叶根部可见钙化灶，开放尚可，关闭欠佳。多普勒超声提示，主动脉前向血流速度增快，Vmax为5.8 m/s，最大压差133 mmHg，平均压差77 mmHg。主动脉瓣中量反流，二尖瓣、三尖瓣可见少量反流。舒张期二尖瓣口前向血流E峰A峰，TD1示，8E/e’14。

术前CT结果显示，主动脉瓣瓣环平均直径27.2 mm，瓣环面积565.8 mm²；左室流出道平均直径28.6 mm，面积638.9 mm²；左冠开口高度10.2 mm，右冠开口高度12.5 mm，窦管连接部（STJ）开口高度28.9 mm，瓣叶较长，钙化延伸至左室流出道（LVOT）；瓦氏窦（SOV）直径：RC为32.1 mm，LC为31.5 mm，NC为28.5 mm；心夹角36°，尚可。

术中经股动脉入路，使用Amplatz导丝成功完成跨瓣，提供强支撑力，后续送入25 mm球囊行预扩张球扩后发现冠脉阻挡不明显。

姜小飞教授：该例患者为一名老年男性，两年前曾因“急性心肌梗死”收入本院，行冠脉造影检查仅提示前降支中段轻-中度狭窄；当时超声虽提示主动脉瓣存在中度狭窄，但临床医师并未将“心肌梗死与主动脉瓣狭窄”两者相联系。随后几年，患者症状逐渐加重，表现为轻微活动后的胸闷气短；为求进一步诊疗，遂再次至我院就诊。结合既往病史以及超声结果等，该例患者明确诊断为主动脉瓣重度狭窄，且临床症状显著；同时回顾分析可知，患者起初的心肌梗死不排除是由主动脉瓣狭窄所引起。

对于有症状的主动脉瓣重度狭窄患者，未来死亡率往往较高，且药物治疗效果欠佳，瓣膜置换是有效的治疗手段。考虑到患者年龄70岁、心功能并非较差，最初考虑给予外科换瓣手术；但与患者反复交流后，其仍明确拒绝开胸治疗，强烈要求介入换瓣，遂最终决定行TAVR手术。术前CT检查显示，患者瓣叶较长、冠脉开口高度相对偏低（左、右冠：10.2 mm、12.5 mm），手术过程中存在左、右冠脉开口阻塞风险；SAPIEN 3球扩瓣¹瓣架高度偏低，符合心脏解剖结构，对冠脉开口的影响较小，可为冠脉闭塞高风险的患者提供全新的选择。同时，患者主动脉瓣呈典型的三叶式，且钙化分布均匀一致，较为适合球扩瓣介入治疗。因此，本团队最终为该患者植入一枚29 mm SAPIEN 3球扩瓣¹，术后结果令人非常满意。

除先进的瓣膜设计以外，SAPIEN 3球囊扩张型主动脉瓣膜系统¹在其它方面同样具有诸多亮点。其一，SAPIEN 3球扩瓣¹导管鞘系统支持大多数患者使用低外径入路，更为简便；其二，SAPIEN 3球扩瓣¹输送系统具有双重可调弯功能，术中通过“边调弯、边推送”，不仅有助于其先后进入升主动脉及左心室，顺利完成过弓，而且当其成功进入心室内后，利于调节瓣膜轴向，从而实现人工瓣膜与瓣环、流出道轴向的良好一致性；其三，SAPIEN 3球扩瓣¹依靠球囊扩张方式，更可兼顾稳定与精准，使得瓣膜放置一步到位。

在欧美等西方国家，球扩瓣应用比例高于自膨瓣。与之不同的是，自膨瓣在中国上市较早，当前国内各大中心主要还是使用自膨瓣；SAPIEN 3球扩瓣¹作为第一款在国内上市的球囊扩张式瓣膜系统，为国内心脏瓣膜疾病的治疗注入了全新活力。结合既往临床实践经验及本次手术操作体验，个人认为对于一些较为习惯自膨瓣操作的术者/初学者，在首次应用SAPIEN 3球扩瓣¹前，需特别注意一点：在瓣膜释放过程中，SAPIEN 3球扩瓣¹相较于自膨瓣在心室起搏的要求方面存在一定差异。如果将自膨瓣的释放分为早、中、晚三期，那么在早期及晚期，自膨瓣并未完全阻挡流出道的血流，术中对临时起搏的频率及血压的要求没有球扩瓣高。相较而言，球扩瓣对临时起搏器的依赖性较大；术中在SAPIEN 3球扩瓣¹打开的一瞬间，整个流出道、瓣环需被完全封堵，确保无任何血流通过，那么此时往往严格要求收缩压需处于50 mmHg以下。此外，在瓣膜定位、释放等技巧方面两者同样存在一定差异，术者需予以重视。一方面，对于SAPIEN 3球扩瓣¹，当瓣膜开始形成“狗骨头”形状，仍然可以有一定的调整幅度，而后随着瓣膜越来越充盈，定位已基本形成，瓣膜也逐渐契合瓣环呈最佳的同轴释放位；另一方面，当瓣膜跨瓣后，记得一定要回撤flex鞘管，使球囊完全暴露出来，否则球囊扩张时会因压力不均而移位。

本院自2019年3月完成珠海市首例TAVR手术以来，共完成40例TAVR，取得了骄人成绩。在此基础上，本院仍不忘初心、锐意进取，成功完成29 mm SAPIEN 3球扩瓣¹在本院的首次临床应用，这对于推动本院，乃至粤港澳大湾区TAVR技术的发展具有重要意义。目前，已经上市的TAVR产品包括球囊扩张式瓣膜、自扩张式瓣膜和机械扩张式瓣膜；不同类型的产品在扩张性、瓣叶位置、再定位性、支架材料、瓣叶组织和鞘管尺寸等方面具有各自的特点，每款瓣膜均有着较为适合的覆盖人群。在既往自膨瓣的基础上，本院再次引入一款新型瓣膜，不仅可丰富患者治疗的“武器”，为患者提供更多选择；同时通过病例数量的积累，术者可逐渐掌握相关操作要领，进一步扩展自身专业技术的“宽度与深度”。

自2020年9月第一台植入以来，SAPIEN 3球扩瓣¹体现了其良好的临床应用疗效。作为整个队列中的“一员”，本团队不仅被该款瓣膜的优异性能所深深吸引，同时一致认为如果术者能够提前将手术流程了解透彻，并选择较为恰当的患者类型，那么术中瓣膜释放难度将会大大降低，且术后效果更令人满意。此外，值得一提的是，SAPIEN 3球扩瓣¹具有大网孔等独特设计，可进一步确保患者术后因其他一些问题而需再次内科介入治疗或外科手术治疗的可行性。可以预见，不久的将来，TAVR治疗的适应证将会不断扩展；而SAPIEN 3球扩瓣¹作为一款集多种优点于一身的球扩式瓣膜，通过国内应用范围的不断拓展，将对我国心脏瓣膜疾病治疗领域的未来发挥产生积极的影响！

低瓣架高度有效“躲避”冠脉闭塞风险——姜小飞教授团队实现院内SAPIEN3球扩瓣¹首次临床应用！