2021-04-14 19:58

紧急降压，能不能舌下含服硝苯地平？

心内科医生常会接到外科有关「围术期高血压」的会诊，你会如何处置？不少临床医生常常让患者舌下含服硝苯地平普通片进行降压治疗，究竟是否正确？

我国高血压防治指南已明确指出：在治疗高血压急症时，慎用或不用舌下含服硝苯地平普通片。

同样，FDA 只批准了其缓释剂才可用于高血压的治疗，并强调硝苯地平普通片因其有导致严重低血压，心肌梗死及死亡的相关报道而应当避免用于急性血压降低。那么围术期患者的高血压应当如何管理呢？

围术期高血压管理控制标准

控制原则：

保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。

控制目标：

年龄＜ 60 岁患者血压应控制＜ 140/90 mmHg；

年龄 ≥ 60 岁，如不伴糖尿病、慢性肾病，SBP 应＜ 150 mmHg；

高龄患者（＞80 岁），SBP 应维持在 140～150 mmHg，如伴糖尿病、慢性肾病，血压控制目标＜ 140/90 mmHg。

降压速度：

对于高血压急症患者（血压高于 180/110 mmHg 且伴靶器官损害），通常需要静脉降压药物，应选用起效迅速的药物，即刻目标是在 30～60 分钟内使 DBP 降至 110 mmHg，或降低 10%～15%，但不超过 25%。

如可以耐受，在随后 2～6 小时将血压降低至 160/100 mmHg。

主动脉夹层患者降压速度应更快，在 24～48 小时内将血压逐渐降至维持组织脏器基本灌注的最低血压水平。

对于高血压亚急症患者（血压高于 180/110 mmHg 不伴急性靶器官损害），通常在 24～48 小时将血压缓慢降至 160/100 mmHg，不建议在数小时内紧急降压治疗，否则常带来重要靶器官缺血及降压药物的副作用。

没有证据说明对于高血压亚急症患者，紧急降压治疗可以改善预后。

围术期高血压管理原则

1. 若进入手术室前测量为轻、中度高血压（＜ 180/110 mmHg）患者可进行手术。

2. 若择期手术患者在术前出现高血压危象（围手术高血压危象指的是围术期中出现短时间血压增高，并超过 180/110 mmHg），建议推迟手术至血压达到控制目标；如确有手术需要（如肿瘤伴少量出血），患者及家属同意后可在密切监测下手术。

3. 对危及生命的紧急状况，为抢救生命，不论血压多高，都应急诊手术；

对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态，如高血压伴左心衰、不稳定心绞痛或变异型心绞痛、少尿型肾衰竭、严重低钾血症（＜ 2.9 mmol/L）等，应在短时间内采取措施改善生命脏器功能。

4. 术后高血压常始于手术结束后 30 分钟内，持续大约 2 小时。对于术后出现的高血压危象，均应立即静脉给予降压治疗。

5. 若考虑术后高血压由疼痛、缺氧、血容量过多和膀胱充盈等所致，应首先纠正病因。可纠正因素已被排除或治疗后，若血压仍然较高，应考虑予以降压治疗。

6. 对于长期接受降压治疗的患者，术后应按需恢复其常规药物治疗。对于不能使用口服药物的患者，应给予相应的替代治疗。

围术期高血压管理方法

术前降压药的使用

1. β 受体阻滞剂、CCB 等可以继继续使用直至手术时，在手术当日清晨以少量水送服。突然停用 β 受体阻滞剂可引起反跳性血压升高，还可导致恶化型心绞痛、心肌梗死或猝死。

2. 对于已有冠心病患者，术前给予阿替洛尔或比索洛尔可降低围术期死亡率。

3. 在术前 24 小时停用 ARB 及 ACEI，因为这类药物会减弱术中肾素-血管紧张素系统的代偿性激活，导致较长时间的低血压。

除非有充分理由继续使用这类药物，例如存在心力衰竭或术前无法改善的未充分治疗的高血压。

4. 利尿剂推荐在手术当日早上暂停使用，这是因为在手术当日早上继续使用利尿剂可能会增加术中低血压的风险，并且在手术中如果发现需要利尿也可以经静脉快速利尿。

术后降压药的使用

1. 对于术后不能口服药物的患者，现有多种胃肠外降压药可供选择。这些药物与治疗高血压急症的药物相同。

2. 对于术前接受了降压治疗的高血压病患者，在术后需恢复其常规药物治疗。

术前服用利尿剂的患者，术后可以使用胃肠外呋塞米或布美他尼

术前服用 β 受体阻滞剂以控制心绞痛的患者，术后可以使用胃肠外普萘洛尔、美托洛尔或拉贝洛尔，在手术室或 ICU 也可使用艾司洛尔，不建议将其使用与普通住院患者；

术前服用 β 受体阻滞剂控制高血压时，若术后不能继续使用口服药物的患者，没有必要在术后继续使用相同类别的药物，可使用其他药物替代。

术前服用 ACEI 的患者，术后可以使用胃肠外依那普利拉，该药可能不太常用；此外，在不需要严格禁食后应尽快重新使用这些药物，因为手术后 48 小时内未能重新开始服用 ARB 与 30 日死亡率增加相关。

术前服用钙通道阻滞剂的患者，术后可以使用静脉用尼卡地平。值得注意的是：大多数口服钙通道阻滞剂被制成缓释剂型，不应该碾碎在肠饲管内给药。此外，再次强调应避免使用短效硝苯地平，因为它能引起血压快速下降。

3. 对于术前无高血压但术后出现高血压的患者，一旦患者的外科情况稳定且目标血压已维持至少 24 小时，可尝试停止降压治疗，并观察 48～72 小时。如果血压始终高，应继续降压治疗。

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