2021-05-06 17:33
敲黑板！老年骨质疏松症患者如何补充钙和维生素D？
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编者按：
中国老龄化进程加快，老年骨质疏松症患病率高，危害不容忽视
我国已经快速迈入老龄化社会。根据国家统计局发布的数据，2019年末中国60岁及以上的老年人口达到2.54亿，占总人口比例的18.1%；65岁及以上的老年人口达到1.76亿人，占总人口的12.6%。预计到2050年，老龄化将达到峰值，60岁以上的老年人口将占到总人口的34.1%。日益严重的老龄化带来了诸多的健康问题，如骨质疏松症患病率的剧增。2018年全国流行病学调查结果显示50岁以上人群骨质疏松症的患病率为19.2%，65岁以上人群为32%；中老年女性骨质疏松症的问题尤甚，50岁以上女性的患病率达32.1%，远高于同龄男性的6%，而65岁以上女性高达51.6%[1] 骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度的主要决定因素有骨密度和骨质量。DXA测量的骨密度，是目前通用的骨质疏松症诊断标准，适用于绝经后女性和50岁以上男性，建议参照WHO推荐的诊断标准（表1）。脆性骨折是骨质疏松症的严重并发症。一旦髋部或椎体发生脆性骨折，临床上即可诊断严重骨质疏松症。 表1. 基于DXA 测定骨密度分类标准
骨质疏松症的治疗目标： 改善症状、延缓骨量丢失、预防骨折及其导致的伤残和早亡。
治疗方法： 基础措施和药物治疗。基础措施主要包括：调整生活方式（均衡饮食、运动、日照、戒烟、避免酗酒和咖啡）、补充骨健康所需的钙和维生素D及预防跌倒。药物治疗包括促进骨形成的药物（如特立帕肽）和抑制骨吸收的药物（双膦酸盐、地舒单抗、雌激素、雷洛昔芬和降钙素等）及活性维生素D、四烯甲萘醌等。钙和维生素D作为骨质疏松症治疗的基本补充剂，应贯穿于整个治疗的始终。
老年骨质疏松患者补钙不可少，
食物、钙剂如何选？
肾结石患者如何补钙？
补钙与心血管疾病有没有关系？
钙剂补充原则： 成年人每日元素钙的需要量约为1000 mg，而全国膳食营养调查数据显示国人每日元素钙的摄入量在400 mg左右，这就需要每日额外补充500~600 mg的元素钙。推荐尽量从饮食中补充钙。维生素D对钙吸收具有决定性意义──维生素D充足时，钙的吸收率约为30%~40%；维生素D缺乏时，饮食钙仅可吸收10%~15%。 钙的饮食来源： 食物尤其是奶制品是补钙简单易行的方法。常见的补钙食物见图1。 补钙的药物： 各种原因导致饮食钙摄入量不能满足机体需求时可以补充钙制剂。根据钙源可以分为：碳酸钙、枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙等。在选择钙剂时最好选择元素钙含量高且吸收率高的制剂。碳酸钙的元素钙含量为40%，酸性环境下吸收率为39%[2] 钙摄入量的建议： 800~1200 mg/d，钙的摄入量不应超过每天1500 mg。 服用方法： 每日一片（500 mg或600 mg），口服，主餐后或餐中服用。剂量大于600 mg/d时可以分次服用，增加吸收率。 影响钙剂吸收的因素： 维生素D、赖氨酸、色氨酸、精氨酸、乳酸可促进钙剂的吸收，植酸盐、草酸盐、高磷、膳食纤维、 脂肪酸则抑制钙的吸收。 补钙与泌尿系结石的风险： 绝大多数研究认为1500 mg/d以内的钙摄入量不增加肾结石风险。肾石症患者应尽量从饮食中得到充足的钙，如需补充钙剂，可以选择枸橼酸钙。需要评估肾石症的原因及有无高尿钙症，尿钙＞300 mg/d的患者应考虑停服钙剂，并适当增加饮水量、控制钠盐摄入。 补钙与心血管疾病的风险： 从食物或钙制剂中摄入钙元素（无论是否联合应用维生素D）与心脑血管疾病、心脑血管原因死亡和全因死亡没有明显关系[3] 老年人群是维生素Ｄ缺乏的高危人群，晒太阳补充维生素D也有诀窍
维生素D作用广泛： 维生素D不仅是促进肠钙吸收的重要调节因素，也是骨健康所必需的营养成分。越来越多的研究显示维生素D在人体内的作用非常广泛，具有很多肌肉骨骼外的作用，如与代谢及心血管疾病有关、调节免疫、抑制肿瘤的发生和转移等。
老年人群是维生素D缺乏的高危人群： 维生素D的来源有两种，一种是在体内合成，即在紫外线作用下，皮肤可以使体内的7-脱氢胆固醇转化为维生素D；另一种是从外源性获得，即从食物或药物中得到补充。由于各种原因，维生素D缺乏广泛存在，老年人群尤为突出。如果将血清25-羟维生素D [25(OH)D]水平小于30 ng/ml（75 nmol/L ）定义为维生素Ｄ缺乏，则维生素Ｄ缺乏的人群高达90%左右。2020年AACE/ACE 发布的绝经后骨质疏松症诊疗指南[4] 推荐范围为30~50 ng/ml ）。
具体做法是： 上午11:00~下午3:00阳光充沛空气清新时，日晒15~30分钟（ 取决于日照时间、纬度、季节等因素） ，每周2~3次。应尽可能多地暴露皮肤以促进体内维生素Ｄ的合成。日晒时涂抹防晒霜或隔玻璃晒起不到相应效果（SPF8能减少皮肤产生的92.5%的维生素D 3 ，SPF15能减少99%）。需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。可以佩戴墨镜以保护眼睛。 另外一种补充维生素D的方法是使用维生素D 3 与D 2 制剂（营养素）。 维生素D 3 与D 2 制剂在疗效和安全性方面无显著差别。推荐维生素D 3 的每日补充量为1000~2000 IU以维持最佳的血清25(OH)D水平，对于肥胖、吸收不良和高龄患者可能需要更高的剂量。维生素D不足或缺乏的成年人可给予5000 IU/d的维生素D 3 ，治疗8~12周， 25(OH)D水平达到30 ng/ml后给予维持量。既往李春霖教授团队对北京某社区中老年人群的研究显示，中老年人群中存在维生素D不足的比例为8%，存在维生素缺乏的为62%，存在维生素严重缺乏的为30%。依据维生素D缺乏程度进行不同剂量的维生素D 3 补充（5000 IU/周、10000 IU/周和15000 IU/周）可以取得较好的效果[5] 由于维生素D 3 制剂在国内获得的途径有限，也可以使用维生素D 2 D 2 D 2 D 3 D 3 虽然骨质疏松症患病率高，危害大，但可防可治。健康的骨生活方式、采用基础措施加合理的药物治疗，预防跌倒和骨折，老年患者仍然可以做到老当益壮，享受高质量的晚年生活。 1.http://health.people.com.cn/n1/2018/1019/c14739-30352051.html 2.Sheikh MS, Santa Ana CA, Nicar MJ, et al, Gastrointestinal Absorption of Calcium from Milk and Calcium Salts . N Engl J Med, 1987;317:532-536. 3.Kopecky SL, et al.A Clinical Guideline From the National Osteoporosis Foundation and the American Society for Preventive Cardiology.Ann Intern Med. 2016 Dec 20;165(12):867-868. 4. Camacho PM,et al.Endocr Pract. 2020;26(Suppl 1)： 1-46. 5. Yanhui Lu, Xiaomin Fu, Lili Zhang, et al. Effects of Stratified Vitamin D Supplementation in Middle-Aged and Elderly Individuals with Vitamin D Insufficiency[J]. Horm Metab Res, 2018, 50(10):747-753 最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb ），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！
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