2021-05-17 20:30

利伐沙班、达比加群这些口服抗凝药，房颤患者如何使用？

口服类抗凝药——非维生素 K 拮抗剂使用便利、患者依从性好。那么房颤患者该怎么用？用药剂量错误怎么办？不同抗凝方案如何转换？使用期出血如何处理？

欧洲心律学会（EHRA）最近发布的《2021 EHRA 房颤患者使用非维生素 K 拮抗剂类口服抗凝药的实用指南》给出了答案。

一、NOAC 适应证及禁忌证

1、用于非瓣膜性房颤的卒中预防，根据 CHA₂DS₂-VASc 评分决定是否用药。非瓣膜性房颤指在没有机械心脏瓣膜或（和）中重度二尖瓣狭窄（通常为风湿性）的情况下发生的房颤。

2、对于机械心脏瓣膜的房颤患者，特别是机械性二尖瓣置换，不建议使用 NOAC，除非有新的证据表明在预防卒中方面 NOAC 不劣于 VKA。

3、对于中、重度二尖瓣狭窄患者，相关的 3 期临床试验将其排除在外，因此并没有充分的证据支持或不支持 NOAC 用于该人群。

4、退行性心脏瓣膜病患者使用 NOAC 的疗效和安全性与华法林相当（除外 ROCKET-AF 试验）。因此，NOAC 可用于大多数类型的瓣膜性心脏病合并房颤患者。现在，NOAC 已成为生物瓣膜或瓣膜修复后房颤患者的一个有效治疗方案，尤其是术后 8-12 周。

5、经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后有抗凝指征（如房颤）的患者，小样本随机对照试验和观察性研究支持使用 NOAC。

目前 ATLANTIS、ENVISAGE-TAVI 等大型临床试验正在探讨不同的抗栓策略在 TAVI 患者中的有效性和安全性。

6、在梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病（HCM）患者中，房颤与较高的血栓栓塞发生率相关。尽管没有专门的 RCT，但越来越多的观察性研究表明，NOAC 在这类房颤患者中可能是安全和有效的。

7、妊娠期间禁用 NOAC，所以在开始 NOAC 治疗前，须对育龄妇女采取可靠的避孕措施。

儿童不建议使用 NOAC，但体重 50 kg 发育完全的青少年可以考虑使用。研究表明，在急性静脉血栓栓塞儿童中，与标准抗凝药相比，按体重调整的利伐沙班治疗 3 个月以上是安全、有效的。按剂量调整的达比加群治疗在儿童（3 个月- 18 岁）静脉血栓栓塞二级预防中也显示出良好的安全性。

8、非瓣膜性房颤合并抗磷脂综合征患者应使用华法林抗凝，而不应用 NOAC。

二、NOAC 用药剂量

三、用药剂量错误怎么办？

1、漏服：每日给药 1 次的药物，漏服后 12 小时内补服全剂量；每日给药 2 次的药物，漏服后 6 小时内补服全剂量。超过上述时间，应跳过本次剂量，按照原来的时间服用下一个剂量。

2、双倍剂量：每日给药 2 次的药物，跳过下一次用药（12 小时后），24 小时后按原计划服药；每日给药 1 次的药物，无需跳过下一次用药，按照原方案继续服药。

3、忘了是否服药：每日给药 2 次的药物，建议等到下一次服药的时间；每日给药 1 次的药物，若血栓风险高（CHA₂DS₂-VASc≥3），可考虑 6–8 h 后服用一次，然后按原计划的剂量方案进行服用，若血栓风险低（CHA₂DS₂-VASc≤2），建议等到下一次服药的时间。

三、不同抗凝方案的转换

四、服用 NOAC 期间出血的处理

五、使用 NOAC 的患者接受 COVID-19 疫苗注射的注意事项

1、注射疫苗前的早上停服一次 NOAC；

2、使用细针头注射疫苗，注射后按压针孔 2-5 分钟；

3、每日服用 1 次的 NOAC：注射疫苗后 3 小时服用早晨的 NOAC 剂量；

4、每日服用 2 次的 NOAC：无需补服早上的 NOAC，下一次用药按原方案进行。

| 延伸阅读

抗凝药的对比

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编辑 | 圆脸大侠

题图|站酷海洛

投稿 | drugs@dxy.cn

参考文献：

Jan Steffel, Ronan Collins, Matthias Antz, et al. 2021European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin KAntagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. EPEuropace, 25 April 2021.

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