心力衰竭的容量管理与利尿剂使用,主任答疑解惑~
容量超负荷早期预警
典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状[劳力状态下呼吸困难(敏感性66%,特异性53%)、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66%,特异性47%)等]和右心功能不全导致的体循环淤血症状(水肿、腹胀、纳差等消化道症状)。
存在上述任何一种症状,均提示容量超负荷;完全没有淤血症状提示容量状态正常;无淤血症状,同时皮肤弹性差、干燥,眼窝凹陷,提示容量不足。
颈外静脉怒张的顶点到胸骨角的垂直距离加上5cm为颈静脉压力值,8cm时提示容量超负荷(敏感性70%,特异性79%)。引起颈静脉压力升高的其他非容量原因包括心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征等。
水肿是最直观的评估容量负荷的体征(敏感性46%,特异性73%),多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿(长期卧床者)。长期卧床者发生身体低垂部位水肿时应注意水肿程度及范围。浆膜腔积液,包括单侧(右侧居多)或双侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液等也是液体潴留的形式。
心衰容量管理的目标和措施
利尿剂治疗的要点和注意事项
✓ 容量负荷增加是心衰患者住院及再住院的主要原因;
✓ 容量负荷是否过重的综合判断非常重要,建议不轻易给出容量不足的诊断;
✓ 并非所有患者均需要严格限制入量;
✓ 当襻利尿剂超过一定剂量(40mg)或出现低钠血症等情况时(尤其是急性心衰),建议联合使用排钠利尿剂及排水利尿剂,可更好地改善患者症状和保护肾功能;
✓ 根据患者的具体情况合理调整利尿剂的剂量;