张翼鷟教授：儿童和青少年淋巴瘤ctDNA的动态监测丨第六届抗白血病·淋巴瘤国际高峰论坛

ctDNA是由肿瘤细胞凋亡、坏死后释放或分泌到体液中的片段化DNA，能够反映肿瘤细胞的基因组特征，包括基因突变、基因重排、拷贝数变异等。近年来，ctDNA液体活检技术在实体肿瘤的预后和生物标志物预测方面显示了巨大的前景，ctDNA检测也能应用于淋巴瘤不同阶段的诊断和管理中。基线ctDNA检测与组织检测相辅相成，综合判断淋巴瘤患者分子特征，辅助分子分型，提示治疗。一项关于成人弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）液态活检的研究显示，与组织金标准相比，血浆ctDNA检测突变的灵敏度高达82.8%。与影像学检查相比，ctDNA的高灵敏度检测可以提前发现复发、微小残留病灶（MRD）监测以及耐药机制探究。

一项纳入126例淋巴瘤患者的研究数据表明，ctDNA可以预测淋巴瘤预后，并通过动态监测发现，与CT相比，平均提前3.5个月发现淋巴瘤复发。ctDNA动态变化还可反应DLBCL CAR-T治疗疗效 。在今年的国际恶性淋巴瘤大会（ICML）上，报道了有关ctDNA在成人经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）的应用，研究指出治疗前高ctDNA水平和国际预后评分（IPS）3 的组合可筛选出前期高风险cHL，这部分患者无进展生存（PFS）率仅为 33.3%。

上述研究均在成人淋巴瘤患者中开展，在儿童淋巴瘤中，已有研究探索血浆ctDNA检测在儿童经典霍奇金淋巴瘤致病机制和监测治疗反应中的价值。在72例患者外周血样本中鉴定肿瘤细胞来源的基因变异结果显示，以SOCS1基因最为常见，以JAK/STAT、NFkB、PI3K信号通路异常为主。总体而言，ctDNA液体活检技术在成人淋巴瘤中研究较为充分，儿童淋巴瘤液态活检也展示了较为前期的成果。

中山大学肿瘤防治中心从2020年开展ctDNA在儿童淋巴瘤中的临床研究（NCT4957901），目前已经有近百例儿童淋巴瘤患者入组，主要包括伯基特淋巴瘤、DLBCL、淋巴母细胞淋巴瘤，另外还有少数间变大细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。

该研究首次分析了中国儿童伯基特淋巴瘤和DLBCL的基因突变图谱，从初步分析结果来看，儿童伯基特淋巴瘤和DLBCL的突变图谱存在很大区别，提示两者生物学特点不同。我国儿童伯基特淋巴瘤与国外儿童淋巴瘤组织基因突变图谱存在相同和不同之处，如我国儿童伯基特淋巴瘤中ARIND1A突变频率高于国外的文献报道。儿童淋巴瘤患者的组织和外周血肿瘤突变图谱一致性比较高，外周血的肿瘤图谱能很好的反应体内肿瘤负荷情况。

目前，多数患者已经结束治疗，在化疗期间，定期动态监测外周血ctDNA，外周血肿瘤突变丰度的动态变化与临床影像学检查结果吻合度高，能很好的反应肿瘤的治疗疗效。在临床工作中，对于骨髓或者脑脊液怀疑肿瘤侵犯的患者，同时进行骨髓和脑脊液ctDNA检测，根据骨髓涂片结果、流式结果，再结合ctDNA基因突变结果综合判断，能更精准地判断脑脊液或骨髓是否有肿瘤侵犯。

研究中，有4例淋巴瘤患者在结束治疗时，外周血ctDNA肿瘤基因突变丰度清零，而PET/CT结果怀疑肿瘤残留。其中3例患者通过手术或者穿刺活检获得残留灶的组织标本，病理报告均提示未见到肿瘤残留，另外1例患者残留病灶位于盆腔，很难进行手术或者活检，这例患者一直密切观察中，残留的病灶一直无变化。通过这4例患者的临床分析提示，结束治疗时外周血ctDNA肿瘤突变丰度的清零可能比PET/CT更能准确反映肿瘤是否达到完全缓解（CR），但需要扩大样本量进一步证实。

另外，有1例中危组T淋巴母细胞淋巴瘤患者，VDLP和CAM方案诱导化疗后，外周血ctDNA肿瘤突变丰度清零，PET/CT结果显示疗效达CR。4次HD-MTX+6-MP巩固化疗后，外周血有两个肿瘤突变基因再次检测到，但复查CT未提示肿瘤复发。继续行VDLP和CAM再诱导化疗后，复查ctDNA结果两个肿瘤突变基因仍然阳性，复查PET/CT提示前纵隔肿瘤进展。外周血ctDNA检测结果和PET/CT结果吻合，该患者治疗过程中外周血肿瘤突变丰度清零后再复阳，比PET/CT阳性结果提早2个月，提示外周血ctDNA动态监测能比PET/CT更早提示肿瘤复发或进展。这些初步的多中心临床研究数据已入选今年10月即将召开的国际儿童肿瘤权威会议国际儿科肿瘤学会年会（SIOP）的口头报告。

总之，儿童淋巴瘤患者行ctDNA动态监测，对于了解肿瘤的突变谱，探索发病机制，判断骨髓及脑脊液等是否有肿瘤侵犯，判断疗效以及监测肿瘤复发进展等具有应用价值。

ctDNA液体活检技术的应用方向主要围绕辅助诊断、分子分型、预后评估、动态监测、指导治疗、耐药机制探索和肿瘤克隆演化等方面。未来在儿童淋巴瘤患者中，ctDNA液体活检能够在这些方面开展更多的研究，结合现有的临床诊疗标准，建立更加精准的儿童淋巴瘤全程管理模式。

在辅助诊断和分子分型方面，儿童淋巴瘤与成人淋巴瘤存在一定的差异，国内外儿童淋巴瘤的基因图谱是否存在差异，中国儿童淋巴瘤基因图谱的描绘可以探索不同亚型儿童淋巴瘤的发病机制，同一亚型的淋巴瘤预后存在差异，ctDNA液态活检能否进一步区分出高危人群。

在疗效评估方面，现阶段肿瘤诊疗手段日新月异，传统放化疗、靶向治疗、免疫治疗等不同的治疗方式也需要更精准的疗效评估手段。CT、PET/CT等影像检查存在一定的辐射，ctDNA监测以无创、高灵敏度等技术优势，可以探索其在MRD、治疗疗效方面的应用价值，以及能否提前影像学预测肿瘤复发，是否能够提前干预等问题都急需更多的临床研究。

除此之外，相对于组织活检，ctDNA除具有克服肿瘤异质性的优势，还可以从不同来源的体液媒介中进行检测，如果肿瘤存在于脑部等高危部位，脑脊液取样检测可以更好地反应脑部肿瘤的突变特征。

ctDNA检测是一个DNA层面的信息集合，可以检测变异、扩增、融合、突变等信息，但不具有表达、修饰、转录层面的信息。相信未来可以把ctDNA及表达、修饰、转录等相关检测融合在一起，更深入地研究、更全面地揭示淋巴瘤的发病及耐药机制，希望能从分子和遗传学层面进一步细化儿童淋巴瘤的预后分层，以推动更精准的个体化治疗。

作者：中山大学肿瘤防治中心王娟