我把食堂都改病房了，您看这床位数配评三甲吗？
在我国，拥有三甲名号的医院始终矗立在峰顶，俯瞰各类二级医院、社区卫生中心和私人诊所。
群雄逐鹿，以期在行政主导分配的体系下，把更多的资源一揽入怀。
只是，人患不均。近些年各地陆续出现一些「骚操作」：规定每晚加班到 21 点，周末正常上班；为了提升高层次人才数量，临时招聘大量副高、正高进科室；为了增加床位，改造食堂成病房；甚至还有劝说重病人出院的行为......
如是举措，先不定义孰是孰非，问题的源头似乎是一件事：倾全院之力冲击三甲或其他评级，这件事放在现在还合理吗？
三起三落
聊这个问题前，我们先捋一捋三级医院评级史的起起落落。
我国正式的医院分级制度始于 1989 年，卫生部出台了《医院分级管理办法（试行草案）》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》，提出医院按功能、任务不同，由低到高划分为一级、二级、三级。各级的医院按照医院分级管理标准又被确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级十等。1995 年，卫生部出台《医疗机构评审办法》，进一步明确了医院评级要求，规定评级结论分为「合格」「不合格」，达到「合格」即为丙等。到了 1998 年，已有 17708 家医院参与评审，占全国医院总数的 26.4%，三级医院数量已经达到了 558 所（其中三甲 376 所），我国已成为世界上评审医院数目最多的国家。同样在 1998 年，卫生部在 8 月出台《关于医院评审工作的通知》，指出大量医院为了评级而「重复引进高精尖设备」「工作不扎实，修改病历，搞形式主义」「评审后滑坡」等负面问题，严重损害了医院评审的声誉，就此暂停了医院评级制度。暂停的 13 年中，除了一些自行评级的地区以外，新成长起来的医院为了追求社会认可，不得不倒向了以 JCI（美国医疗机构评审联合委员会国际标准）为首的海外评级标准。时间转到 2011 年，经过两年的研讨，卫生部出台了《医院评审暂行办法（2011 版）》，这一办法将评审结果分为「三级六等」（一/二/三级，甲/乙等和不合格），明确由各地卫生部门负责本辖区的医院评审工作，再次拉开了全国医院评审的大幕。在不到一年的时间里，超 240 家医院评为三级医院，评审尺度之松，令人咂舌：某沿海省份的三甲医院申报通过率竟高达 81%。另一个点在于，这 240 家医院中有一半是县级医院，广东省东莞市甚至有多家镇级医院也晋升「三甲」，「有些 10 万人口的县就配置一家三甲医院，甚至乡镇卫生院也挂上三甲。」舆论的强烈要求下，次年 8 月卫生部紧急发文要求「回头看」，宣布各省份评选的这 240 多家医院的三级评级全部为无效，并要求各地的评审结果必须报卫生部核准后方可公示。一时间，无数医院全院上下齐心协力为了评级而劳民伤财做出的努力也都打了水漂。而这次评级的失败，也让医院评审制度再次陷入沉寂。此后的数年间，国家卫计委又出台了《全面提升县级医院综合能力工作方案》，随着国家对县级医院能力要求的提升，县级医院追求三甲或三级医院的风气又逐渐涌动起来。最终，在 2020 年，《三级医院评审标准（2020 版）》正式出台，改变了医院评审自 2011 年以来九年不变的标准。最初，医院评级的目的是通过这样的方式倒逼医院的建设。1989 年，为了建设分级诊疗、促进良性竞争和优化资源分配，前卫生部部长陈敏章主导了我国医院评级制度的建设，其本意是「希望通过医院评审标准的杠杆作用，激励医院围绕医疗质量安全内涵推进体系和机制建设」。事实证明这是有效的，在评价体系建立之初，这套标准很有用武之地。在那个年代，各级别的医院硬件条件都亟需提高，各种设施和环境也需要改善。在评定指标上，许多现在看来已经司空见惯的硬件设备，在彼时还不算常见。因此，借助评级制度大幅提升医院硬实力的需求也是客观存在的。而对于医院而言，一旦评上更高等级，其好处是不言而喻的。医院等级，可谓是「医院功能、规模、管理水平、质量水平、技术水平和服务水平的综合标志」，是医院综合竞争力的「金字招牌」。评上三级医院便也意味着收费标准的提高、政策资源的倾斜，以及病源和平台的扩大，这点对县市级医院尤其重要。仅从门诊费用来看，早期试点的各级医院的挂号费有着 15% 的差距，后逐渐变为 30%。现有调查表明，以北京市为例，三级医院的基础挂号费为 40 元，二级医院为 30 元，而一级医院则是 20 元。医院挂号费的差距都已经肉眼可见，对于与职称直接挂钩的科研、教学等重要资源，三级医院对一、二级医院的优势可谓是碾压的。因此，有条件的医院要冲「三甲」，没有条件的购买二手设备也要冲「三甲」，最起码也要挤进「三乙」。此外，许多省份的还开始试点「高级职称评审权下放」。也就是说，在专业职称扎堆的医疗领域，三级医院甚至有权利自行给员工评定职称。这种只需要「内部评价」就可以晋升副主任医师，而不需要挤破头去省里竞争的优势，无疑是让下级医院十分眼红的——就在 2016 年，国务院提出高级职称自主评审方法后，某省的副高通过率从历年的 30.5～40.8%，上涨到 2017 年的 48.4%。但我们都知道，一笔「生意」划不划算，不能只看收益，也要对比投入。三甲医院评价固然带来许多显性好处，期间出现的问题却也不容忽视。评级提升的背后，是管理成本、服务成本、维护成本和信息化建设成本的大幅增加。首先，三级医院的第一条标准就是床位数，要超过 500 张。2020 年，三级医院平均床位为 1002 张，已是三级医院标准的两倍还多。只是，武林各大派系的林立岂在朝朝暮暮，在此之前医疗市场早已形成虹吸式布局。除去老牌三甲可以借此继续吸引患者，县市级医院的「三甲招牌」似乎用处不大。对于病人而言，医院评上更高等级与否似乎并没有什么实质性差别——医生还是原来的医生，新的设备和仪器也不见得马上投入使用。有研究表明，基于医院评级的癌症死亡率差异没有显著改变，医院评级对神经外科住院满意度也无显著性差异。最直观的变化表现在账单上：花费明显增加，医院赚的反而少了。部分三级医院不能享受二级医院的医保支付，自身又无力承担额外的费用，部分已晋级的县级医院又自愿申请降级，以作为分级诊疗首诊医院，执行二级医院收费标准；而有些城市医院更难以在夹缝中求生存，在顶级三甲林立的大都市抢夺转诊病人，而被迫调低等级。而除了政府和医院，临床医生作为一线人员，对医院评级的吐槽也没停过。医学生当然喜欢更高等级的医院。顶级医院人事处门庭若市的现象，折射出医学生对大三甲的偏心：更高的社会地位、更规范的临床训练、更先进的医疗理念、更优质的科研平台，无一不闪烁着耀眼的光芒。然而，相应的代价也不可小觑：医疗工作纷繁浩杂，科研评价水涨船高。当医院开始评级的时候，小医生、小护士更是怨声载道。某县医院医生告诉笔者，「虽然评审一开始还挺有意义，但实际上逼着我们做了很多医疗以外的事情，整天就只应付检查和考评，写一大堆无意义的文书工作。为了三甲，医院花的财力物力可是不小。」我们都知道，我国建立医院评级制度的存在有其必然性：新医改强调对医疗机构监管力度的强化、医院自身对软硬件提升的要求，以及人民群众对分级诊疗最直观的需求等，都催促着医疗机构分级、乃至医院和科室排名的建立。事实上，这套制度确实在一定程度上催化了医院的发展。但被迫调低等级、恶性竞争之类的事情频发，不禁让人疑问：过去这套医院评级制度，是否已经跟不上时代的步伐？如果我们横向来看，世界范围内，各个国家都有自己的一套医院评价体系。1917 年，美国率先成立了 JC（Joint Commission）作为独立的医院评级机构。1951 年，美国联合加拿大成立美国医院联合评审委员会，对各类医疗机构进行综合评价。英国 NHS 系统则是制定了星级医院评审制度，包括 21 项指标，其特点是星级评审不关注技术水平和医院规模，主要在于医疗服务质量。其他地区如日本于 1995 年成立了日本医疗机构质量评审组织；新加坡则采用平衡计分卡考核医院绩效，并要求所有公立医院必须取得 JCI 认证等。2017 版 JCI 标准与 2020 版《三级医院评审标准》对比笔者发现，尽管都是针对医院的评价，但不同标准都有自己相应的侧重方向：医院建设、医院管理、病种管理，或是所谓医疗服务质量。与国外不同，之前我国的医院评价体系更倾向于是对医院建设、管理的评价，兼具「政府背书」、「同行评议」特征。北京大学政府管理学院教授顾昕曾公开在人民网指出，我国的医院评级更接近于一种行政行为，并不是完全按照医院的服务质量等客观因素来评。他建议，医院评级「不是管理行为，是一种服务行为，应该引入第三方的认证机构」，并且「在认证过程中引入竞争，相互促进，这样才是完善我国医院评级制度的一个根本方法」。也因此，国内部分省市陆续引入多种评价体系，以提高多维度的医疗评价基线。以近些年交出亮眼答卷的浙江大学医学院为例，几大直属附属均引入多维度的评价体系。时任浙大二院院长的王建安曾在院内公开演讲中表示：「不论哪种语言的证书，它终有一个期限，但唯有改变，源远流长生生不息，最终细化为医院每一个环节知言行的和谐统一，领导团队与员工队伍的步调统一，医院发展与患者需求的内在统一，我想这才是评审或者评鉴真正的精髓所在。」笔者认为其核心的意思是，每种评价体系都有自己的风格，不管是哪种评价体系，能在其中迭代医院才是最重要的。当我国的医院建设已经迭代到现有状态，医院评级其实和医院排名性质类似，似乎不再适合仅把评级与医疗资源配置挂钩，则应该更多服务于患者就医的选择。如果我们仔细核对，会发现去年年底卫健委颁布的《三级医院评审标准（2020 版）》，对 11 年版的评审标准已经做了较大改动。新版本足足有 86 页内容，设置了 448 条标准和监测指标，大幅压缩了现场检查和主观评价的指标，转而增加日常监测（以 DRG 等为主）、客观指标、定性定量相结合的标准数量。其中，DRG 评价是新加入的考核项目，是疾病诊断相关分组，根据不同诊断的疾病来进行治疗时间、疗效及收费等的评价，以免由于各医院病种不同导致评价结果有偏差。不难看出，此次评价体系的修改，目的也是扭转之前起起落落时被多次诟病的点：搞形式主义、评审后滑坡、标准不一等等。如今，这根新的指挥棒颁布已近 1 年，各省市为应对评级的措施也逐渐显现。只不过，笔者同事间对 DRG 的吐槽也一直回响在耳边。新的医院评级制度是否能够提升医院的业务水平和内部规范化管理，是否能够鞭策医院的成长，还是一个未知数。但可以肯定的是，随着新的评级文件的颁布，一场医疗界「鱼跃龙门」的大戏即将拉开序幕。[1].吕国营等，越评级越失衡? ———我国医院等级评定与医生人力资源配置研究[2].刘庭芳，我国医疗机构评审制度变迁与路径选择[3].《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》http://www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/202006/ebfe31f24cc145b198dd730603ec4442.shtmlhttp://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-12/28/5574274/files/74cc668e5164416c82c66fde6f8544fb.pdf[5].马丽平.新形势下我国医院评审体系建设[J].中国医疗管理科学，2018，8(04)：13-17.[6].中国医院协会医院评审课题研究组.《我国医院评审工作评估》研究报告［J］.中国医院，2000，4(3)：149-151.[7].刘亚民，何有琴，刘岩，等.我国医院等级评审的历史、问题及对策思考［J］.卫生软科学，2008，22(3)：215-217.