进展|急性心梗接受PCI的患者，双联抗血小板治疗应该“降阶梯”吗？
*仅供医学专业人士参考
PCI术后双联抗血小板“降阶梯”治疗是近期的研究热点。
近期，Lancet杂志发表了一项大型随机对照研究，研究结果显示，接受PCI的急性心梗患者，1个月后双联抗血小板“降阶梯” 治疗（从强效P2Y12抑制剂转为相对较弱抗血小板药物），患者净效益更大。一起来看看吧。
在急性心肌梗死（MI）治疗中，充分抑制血小板功能对于降低血栓事件复发的风险至关重要。
目前指南推荐，接受PCI的急性心梗（MI）患者， 应接受12个月的强效双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林+强效P2Y12受体拮抗剂（如替卡格雷或普拉格雷。然而，这一强效DAPT方案的出血风险更高，多个RCT发现，与氯吡格雷相比，强效P2Y12抑制剂的出血风险更高。
研究还发现，在首次心梗事件后的第1年里，持续DAPT能带来稳定的预防缺血事件获益，但心梗后的早期（30天）是缺血风险最高，这一阶段在降低血栓风险方面，替卡格雷和普拉格雷相比氯吡格雷效果更突出，而大多数出血事件主要发生在治疗的维持期。
基于这些发现，提出了DAPT逐步降级的策略。通过缩短DAPT时长，或在几个月后停用阿司匹林（继续使用P2Y12抑制剂），有可能减少抗血小板治疗带来的增加出血风险的可能。
Lancet杂志发表的这项大型随机对照研究中，验证了另一种方法，即在早期的高血栓风险减低后，从抗血小板效力较高的P2Y12抑制剂转换为效力相对较低的P2Y12抑制剂，即只在急性期治疗使用强效的P2Y12抑制剂，维持期使用药效相对较弱的氯吡格雷。
这项由研究者发起的、企业赞助的、开放标签的试验，纳入了2697名韩国患者，因急性MI（54% STEMI]，46% NSTEMI]）接受了当前一代药物洗脱支架的PCI治疗，用低剂量阿司匹林加替卡格雷治疗1个月，1个月后无缺血或出血事件。
之后，随机分配接受阿司匹林加氯吡格雷（降级组）或继续接受阿司匹林加替卡格雷（对照组），为期11个月。
主要终点是心血管死亡、MI、中风或临床相关出血的复合。
在PCI术后1年时，
对照组有8.2%的患者，发生主要复合终点事件，
降级组有4.6%的患者，发生主要复合终点事件，达到非劣效和优效的标准。
这一结果主要是由于降级组的出血率较低所致（3.0% vs. 5.6%），
但也有一个不显著的趋势，即缺血事件减少（2.1% vs. 3.1%）。
研究结果在所有预设的亚组中都是一致的，包括不同的MI类型（STEMI与NSTEMI）。
急性心肌梗死PCI术后病情稳定的患者，统一的降阶梯策略可显著降低12个月内的净临床事件风险（主要通过减少出血事件）。
这项RCT研究首次证明，急性MI患者接受药物洗脱支架PCI后，在较为稳定的状态下（如稳定型冠心病或不稳定型心绞痛），降低DAPT强度也能获益。
值得注意的是，这项研究中的DAPT降阶梯方案，不能外推到病变复杂的急性心肌梗死患者，在急性期发生过不良事件、对替格瑞洛不耐受、或只接受了药物治疗的患者。
参考文献：
Unguided de-escalation from ticagrelor to clopidogrel in stabilised patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention (TALOS-AMI): An investigator-initiated, open-label, multicentre, non-inferiority, randomised trial.Lancet2021; 398(10308):1305-1316. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01445-8.
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