“心肌桥”是怎样的桥？最新高分综述带你一探究竟
• 心肌桥是一种常见的先天性冠状动脉异常，有症状患者的功能成像和血流动力学特征对于识别能够从治疗中获益的患者是必要的。
• 对于有症状的患者，药物治疗通常是一种有效的选择。β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂治疗是一线治疗药物。
• 对药物治疗反应不佳的患者可选择血运重建，多模态解剖和血流动力学特征可能有助于指导医生更安全地进行血运重建。
• 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和外科心肌切除术是首选的血运重建策略，具体取决于病变长度、深度、伴随的动脉粥样硬化、操作者的专业知识和患者偏好。
人类的冠状动脉走行于心外膜，可以最大程度地避免心肌收缩时挤压冠脉。与人类相反，低等哺乳动物的冠脉往往嵌于心肌内。人类冠脉走行于心外膜是进化的结果，使我们能完成更剧烈的体力活动，因此心肌桥可以视为进化过程中的“残留”。对心肌桥的首次尸检描述可以追溯到1732年。早期，心肌桥被认为是一种良性心血管异常。
心肌桥可发生于任何心外膜冠状动脉，但最常见于左前降支（LAD），左回旋支和右冠状动脉较少受到影响。67%-98%的心肌桥位于左前降支，最常在近端和中段。尽管心肌桥在大多数情况下是良性的，但在一部分有症状的患者中其诊断和治疗仍是一个挑战。心肌桥的真实患病率尚不明确，推测大约1/3的成年人可能会有一定程度的心肌桥。不同影像学检查的检出率有较大差异：冠脉造影的检出率为2%-6%，冠状动脉CT血管造影（CCTA）为19%-22%，在尸检研究中为33%-42%。CCTA数据和尸检数据更为接近，因此CCTA比冠脉造影和血管内成像更敏感，可用于一般诊断。心肌供血主要在舒张期，收缩期所占比例仅为15%左右，而心肌桥的特征是收缩期冠脉受压。因此，理论上心肌桥对冠脉血流的影响很小，但是实际情况可能更加复杂。实际上心肌桥压迫可以持续到舒张中期甚至晚期，此时对下游血供的影响会增大。隧道段的深度、长度及走行，心肌桥的深度和收缩强度，收缩压，心率以及交感神经张力，均可能影响远端的血供。
心肌桥的另一个重要的病理生理学后果是分支窃血，这在间隔穿支动脉最为明显。心肌桥导致局部冠脉狭窄，桥后血流速度增加，但压力下降，可能引起窃血发生，加重心肌缺血。动脉粥样硬化性冠状动脉疾病的发展与心肌桥有关，相关的途径包括：①生物力学改变损伤内皮，导致内皮功能障碍；②炎症，等。心肌桥导致的动脉粥样硬化主要在心肌桥近端，心肌桥内部与远端则不容易出现粥样硬化。随着心肌桥近端粥样硬化加重，下游心肌缺血也会加重。随着年龄增长、血压升高和合并症的出现，既往没有症状的心肌桥患者可能出现新的缺血症状。心肌桥患者可能出现稳定或不稳定性心绞痛、血管痉挛性心绞痛，或者与心肌桥并发症相关的急性冠脉综合征。心肌桥患者的急性冠脉综合征可能是冠脉痉挛、血栓形成、冠脉夹层或紧邻心肌桥的局灶性动脉粥样硬化发展的结果。与心肌桥相关的不太常见的综合征包括运动诱发的室性心律失常、心室破裂、冠状动脉正常的心绞痛、心源性猝死、Takotsubo心肌病、左心室功能障碍和Wellens综合征。在无症状患者中，体表心电图大多是正常的，在运动负荷试验中可能发现复极异常，但也很少见。
侵入性检查方法包括冠脉造影、血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）等。在冠脉造影中，心肌桥的特征性表现为收缩期隧道动脉明显狭窄而舒张期部分或完全恢复，称为“挤奶效应”。当收缩期最小管腔直径减小≥70%且舒张中期至晚期最小管腔直径持续减小≥35%时，就存在明显的“挤奶效应”。冠脉造影用于检测心肌桥检出率较低，仅有5%显示出典型的“挤奶效应”，使用冠脉内血管扩张剂（如硝酸甘油）可以提高冠脉造影的敏感性。因此，如果血流动力学允许，应在造影前即刻给予硝酸甘油再进行评估。此外，还应考虑多投照角度观察。IVUS在心肌桥血管造影评估方面有大量研究，可准确测量管腔直径和血管壁形态。心肌桥在IVUS上的特征性表现为整个心动周期中均能探及的“半月征”，即冠脉与心外膜之间的无回声区，具有高度特异性。与冠脉造影相比，OCT可以提供更多关于心肌桥的信息，特别是能够检查易损斑块，更详细地观察冠脉形态。IVUS比OCT更适合用于心肌桥的冠状动脉内评估。其他有创评估方式包括冠脉内多普勒（“指尖征”）、血流储备分数（FFR）和瞬时无波比（iFR）。心肌桥的非侵入性评估方式包括CCTA、心脏磁共振（MRI）、心肌灌注成像（MPI）和负荷超声心动图等。其中，CCTA对心肌桥的检出率较高（58%）。
备注：CCTA，冠状动脉计算机断层扫描血管造影；CTFFR，计算机断层扫描血流储备分数；FFR，血流储备分数；IC，冠脉内；iFR，瞬时无波比；IVUS，血管内超声；MPI，心肌灌注显像；OCT，光学相干断层扫描；TTE，经胸超声心动图。对于症状性心肌桥的治疗仍是一个临床挑战，目前缺乏相应的指南推荐。患者的症状、冠脉和心脏解剖结构、缺血程度、合并症（特别是冠状动脉疾病、肥厚型心肌病、瓣膜性心脏病以及其他心肌病）可能影响患者的预后。药物治疗应作为心肌桥的初始治疗策略。应强调密切的临床随访和危险因素干预。如果在最大程度的药物治疗下患者仍有难治性症状，则应考虑通过PCI或手术进行血运重建，手术包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和心肌切除术。使用CCTA进行术前解剖规划对于指导血运重建策略至关重要。
备注：CABG，冠状动脉旁路移植术；DES，药物洗脱支架；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；MB，心肌桥。
对于大多数有症状的心肌桥患者，药物治疗仍然是主要的治疗方法。尽管缺乏随机临床试验数据，β受体阻滞剂通常被认为是一线药物，因为它们具有负性变时和正性肌力作用。β受体阻滞剂能够减慢心率，从而增加舒张充盈时间，降低隧道段动脉压力。Schwarz等发现，在心房起搏期间给予艾司洛尔可以逆转缺血症状和体征。一些研究建议优先使用奈必洛尔，因为该药具有高度的β1受体选择性，并可能改善内皮功能障碍。钙通道阻滞剂（CCB）也常用于治疗有症状的心肌桥，特别是对于有β受体阻滞剂禁忌证（如支气管痉挛）的患者优先使用CCB。此外，CCB具有血管舒张作用，可能对伴有血管痉挛的患者有益。伊伐布雷定能够降低心率，可以作为二线药物。对于不能耐受β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的患者，或尽管使用这两类药物的最大耐受剂量仍无法充分控制心率的患者，可以考虑使用伊伐布雷定。该药通常用于满足射血分数降低和较高NYHA分级标准的患者。心肌桥患者使用血管扩张剂如硝酸甘油时应格外谨慎。硝酸酯类药物已被证明会加重血管造影显示的收缩期狭窄并加重临床症状，也可能诱发反射性心动过速。然而，硝酸酯类药物具有解痉作用，可以降低前负荷，如果怀疑伴有冠脉痉挛，这类药物可能有用。如前所述，心肌桥与动脉粥样硬化风险增加相关，尤其是在近端。因此，建议积极干预心血管危险因素，一旦发现动脉粥样硬化，应考虑抗血小板治疗。回顾性数据显示，PCI能够改善心肌桥的血流动力学指标和症状。目前缺乏PCI治疗心肌桥的随机数据，尚无研究支持支架置入后患者的冠脉灌注完全恢复正常，这种治疗方法一般仅用于接受最佳抗心绞痛治疗但仍有难治性心绞痛的患者。PCI治疗心肌桥的长期疗效和安全性仍有待进一步评估。当然，这些既往研究发现主要基于金属裸支架（BMS）和第一代药物洗脱支架（DES），随着支架的发展以及血管内成像方面的进步，PCI治疗的结局可能会改善，安全性也会大大提高。如果选择PCI治疗，多巴酚丁胺试验可能有助于准确确定支架长度，但存在一定的风险。心肌桥对支架的径向压力明显大于动脉粥样硬化，因此出现冠脉穿孔、支架断裂、支架内再狭窄、支架内血栓的风险较高。因此，支架的径向强度尤为重要，建议选择具有高径向强度的第二代DES以及第二代平台。此外，应避免支架尺寸过大以防严重并发症发生，例如冠状动脉穿孔。PCI术后双抗治疗选择哪种P2Y12抑制剂取决于患者的临床表现，是稳定性心绞痛还是急性冠脉综合征，参考相应的指南来确定。对于药物治疗无效的症状性心肌桥患者，手术是一个有效的治疗方法，包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和动脉上心肌切除术。CABG更适合于心肌桥较深（＞5mm）、较长（＞25mm）的患者。手术治疗的选择应个体化，考虑患者的解剖结构、临床特征和术者专业知识及水平。既往认为，2009 Schwarz分型可用于指导心肌桥的治疗。随着我们对心肌桥认识的深入，这种相对简单的治疗方案受到了质疑。
JACC综述指出，对于没有临床症状的患者，治疗重点应放在危险因素修正上，包括对伴随冠状动脉疾病的适当治疗，以及缓解潜在的诱因。
对于有临床症状、缺血客观体征和/或冠脉血流动力学异常的患者，应给予药物治疗，先从β受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂起始。除了极少数的血管痉挛情况，一般应避免使用血管扩张剂，例如硝酸酯类药物。应加强门诊监测和随访，及时调整药物剂量。如果患者接受最大耐受剂量的药物治疗后仍有症状，应考虑介入治疗。对于大多数患者，建议将PCI作为前期介入策略。在血运重建之前应考虑CCTA无创成像，来评估心肌桥的长度、深度和解剖特征。病变较短、较浅（2 mm）的患者更适合PCI治疗。较深、较长的心肌桥，尤其是不能用单个支架解决的病例，应考虑手术血运重建。
备注：诱发因素包括冠脉痉挛、吸烟、使用兴奋性物质（可卡因）、生理压力、功能性运动储备不足。*如果在经验丰富的手术中心进行并且患者解剖结构良好，心肌桥切除术应作为一线治疗。CABG，冠状动脉旁路移植术；CAD，冠状动脉疾病；CTA，计算机断层扫描血管造影；MB，心肌桥；PCI，经皮冠状动脉介入治疗。文献索引：David Sternheim, David A. Power, Rajeev Samtani, et al. MyocardialBridging: Diagnosis, Functional Assessment, and Management: JACCState-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 Nov, 78 (22): 2196–2212.