2021CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南系列解读—刘志艳教授解析病理诊断篇

表1：不同阶段病理诊断方法推荐

超声引导下甲状腺细针穿刺（UG-FNA）适用于首诊可疑恶性的甲状腺结节、考虑复发、转移性甲状腺癌的确诊。术前FNA细胞诊断准确率高，可有效节约医保资源、减少不必要的诊断性手术。FNA规范的细胞学报告一般采用美国Bethesda六分类报告系统。

在欧美、日本和韩国等国家和地区，UG-FNA细胞学检查是术前常规检查项目之一。《指南》将术前UG-FNA作为I级推荐（1A类），这是首次在中文指南中以1A类证据推荐术前FNA细胞学检查。对于BethesdaⅢ类（AUS/FLUS），因具有不充分的细胞和/或结构异型性，诊断恶性困难，重复FNA难以解决这一诊断难题，但分子检测有助于甲状腺乳头状癌的诊断。但是，由于BethesdaⅣ类（FN/SFN，HCN/SHCN）诊断标准除了需明确无乳头状癌细胞学特征外，尚需明确血管或包膜浸润，细胞学难以对后者进行评估，无法准确诊断甲状腺滤泡癌（FTC ）和 嗜酸细胞癌（HCC），如分子检测到高风险突变，可能有助滤泡腺癌的诊断。

术中快速冰冻切片诊断建议用于淋巴结转移、手术切缘、甲状旁腺的判定。术中快速冰冻病理检查在诊断与鉴别诊断滤泡性肿瘤方面作用有限。手术标本细胞印片细胞学检查有助于判定甲状腺乳头状癌细胞核（细胞核大小和尺寸、核膜不规则、毛玻璃核）、髓样癌细胞核（胡椒盐核）特点，在甲状腺乳头状癌与髓样癌、滤泡性肿瘤的鉴别诊断中具有重要意义。

根据WHO甲状腺肿瘤分类，DTC主要包括甲状腺乳头状癌（PTC）、FTC 和HCC²。对形态学为PTC的病例，在可能的情况下进一步报告可能提示不良预后的组织学亚型，如高细胞亚型、柱状细胞亚型、实体型及鞋钉亚型等；如所含对应肿瘤成分达不到某一亚型的诊断标准，应注明提示不良预后的组织学亚型所占比例。PTC的脉管侵犯多数是淋巴管侵犯，而FTC及HCC更容易血管侵犯；HCC除血管侵犯外，亦可发生淋巴道转移。对形态学为FTC和HCC的病例，需评估血管内癌栓数量。对于淋巴结转移，应评估最大病灶大小、是否微小转移、转移淋巴结被膜外是否有侵犯。

近年来，随着分子生物学的突飞猛进，分子检测在甲状腺结节的良恶性鉴别方面发挥了越来越重要的作用。《指南》推荐对于 FNA 的 Bethesda Ⅲ级（AUS/FLUS，意义不明确的细胞非典型病变/意义不明确的滤泡性病变）以及 Bethesda Ⅳ级（FN/SFN，滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；HCN/SHCN，嗜酸细胞肿瘤或可疑嗜酸细胞肿瘤）进行分子检测（2A类），包含某些特定的基因变异（如BRAF V600E、RET/PTC、RAS、PAX8/PPARγ等）。分子检测的结果需要结合FNA细胞学结果、术后病理特征等由病理医生进行解读。

除辅助诊断外，分子检测在甲状腺癌复发风险分层以及治疗方案制定的方面具有重要的指导意义。BRAF、RAS以及RET等基因是MAPK及PI3K-AKT信号通路中的关键基因，这些基因的突变或重排在甲状腺癌的发生及发展中发挥着重要作用，另外TERT启动子突变以及TP53基因突变等也在甲状腺癌进展过程中具有重要意义。有研究显示，BRAF/RAS和TERT启动子双突变具有协同效应，较单基因BRAF或RAS或TERT突变的甲状腺癌更具侵袭性³。不仅如此，基因变异（如BRAF突变等）可影响患者碘治疗的疗效。

精准治疗的前提是精准诊断，对于晚期患者而言，分子检测有助于精准识别靶向药物受益人群。指南建议对于晚期的、侵袭性的、危及生命的肿瘤推荐行基因组检测有指导意义的基因突变（ALK、NTRK、RET、dMMR、MSI 以及 TMB等）。