进展|支架置入术后DAPT1年再受质疑
*仅供医学专业人士参考
双联抗血小板治疗（DAPT）是介入后药物治疗的基石，可降低主要不良心血管事件。目前对于药物洗脱支架（DES）置入后 DAPT的最佳持续时间尚存在争议。
现行指南建议按照缺血和出血风险分层来确定DES置入后最佳DAPT维持时间。对于大多数不存在出血风险增加（IRB）的患者，推荐慢性冠脉综合征（CCS）维持DAPT 6个月，急性冠脉综合征（ACS）患者维持DAPT 1年。对于高出血风险患者，部分RCT选择DAPT 1个月，而对于高出血风险的患者，则选择DAPT≥1年。
既往RCT和荟萃分析证明：大于1年的DAPT维持可降低缺血风险，但会增加出血风险。
尽管有以上研究证据，目前指南推荐的DAPT维持1年策略的风险-获益仍不确定，仅有一项早期研究显示了1年DAPT相对6个月DAPT的优势。
近期，JACC发表了一项荟萃分析，研究者应用ADAPT-DES注册研究的数据创建了两种出血和缺血风险评分体系，并将其应用于7项RCT的患者水平数据（IPD），评价了DES后DAPT持续1年与≤6个月维持策略在不同风险分层患者中的风险-获益特征。
本研究纳入了包括EXCELLENT、ITALIC等在内的7项比较DES术后不同的DAPT持续时间的RCT。利用ADAPT-DES注册研究的数据，独立创建了两套评分体系，分别用于预测出院后发生临床相关出血和心肌梗死（MI）或确定/可能的支架内血栓（ST）的风险。
研究设置主要有效性终点是MI或确定/可能的ST事件，设置主要安全性终点为大出血事件。次要终点为全因死亡、心源性死亡、确定/可能的ST以及心源性死亡、MI或确定/可能的ST构成的复合终点。临床净获益定义为全因死亡、MI、ST、大出血的复合事件。研究在意向治疗（ITT）人群中进行主要分析。此外为了尽量减少两组均接受DAPT治疗的早期事件对治疗效果的稀释效果，又在DAPT维持时间较短的组中止DAPT的时间为节点进行了分析，对在PCI手术时或术后1月决定使用DAPT之前随机患者的研究，于规定时间之前发生缺血或出血事件的患者被排除在分析之外，由此获得了改良ITT人群。
1. 缺血和出血风险评分
ADAPT-DES缺血风险评分c-统计量为0.76，出血风险评c-统计量为0.66。缺血评分中增加复杂冠脉疾病和血小板反应单位（PRU）的净再分类指数（NRI）分别为10%（P = 0.04）和15%（P = 0.03）。相反，将PRU纳入到出血评分中，其预后准确性没有显著改善（NRI = 2.0%；P = 0.09）。
心肌梗死或支架内血栓事件的风险，与出血评分的四分位数升高正相关，尽管发生率低于同期临床相关出血风险
临床相关出血的风险与缺血评分相关，但是发生率也低于同期心肌梗死或支架内血栓风险。
2.ITT人群中的主要临床结局
在IPD汇总数据集中共纳入15083例患者用于分析。患者整体队列中，1年与≤6个月的DAPT持续时间，在任何缺血或出血结局的1年发生率均无显著差异。将患者死亡视为竞争性终点事件纳入风险竞争模型，结果保持稳健。
分层分析显示，与≤6个月DAPT维持时间相比，1年的DAPT维持时间与高出血风险（IRB，ADAPT-DES出血评分≥4）患者大出血事件的发生率增加相关（1.49%vs 0.52%；HR：2.80）。
但是在任何缺血风险或出血风险分层的亚组人群中，1年DAPT策略相较6个月DAPT策略的缺血风险均未显著降低。在出血和缺血事件风险均增加的785例患者中，与≤6个月DAPT相比，1年DAPT维持时间并不显著影响大出血事件（1.1%vs 0.5%）以及心肌梗死或支架内血栓事件的风险（2.5%vs 2.7%）
3.网状荟萃分析
网状荟萃分析显示，在整个患者队列中，无论是1年DAPT相比6个月DAPT及3个月DAPT策略，大出血/心肌梗死或支架内血栓的复合终点事件发生率不存在显著差异。但是在高出血风险患者中，与3个月DAPT相比，1年DAPT与大出血风险升高相关。除此之外，按风险分层进行的其他亚组分析，缺血或出血终点事件风险均不存在显著差异。
研究又在改良ITT人群中进行敏感性分析，结果保持稳健，与整体ITT人群相似。
1、与≤6个月DAPT维持时间相比，维持1年DAPT与IRB患者大出血风险增加相关，但与任何缺血或出血风险分层（甚至在ACS患者中）中缺血事件风险降低无关；在改良ITT人群中和以死亡作为竞争的竞争风险模型中，结果保持稳健。
2.、与传统模型相比，添加血小板反应单位（PRU）和复杂冠脉病变显著改善了ADAPT-DES缺血评分的准确性，而添加PRU对ADAPT-DES出血评分的预后准确性的影响可忽略不计。
尽管既往进行了大量RCT和荟萃分析，但DES植入后的最佳DAPT持续时间仍不确定。这种不确定性在一定程度上与临床试验的异质性相关。
尽管ACS患者中在平衡出血和缺血事件风险后更倾向于使用1年以上的DAPT。但既往证据表明，与1年DAPT相比，超过1年的DAPT维持时间降低了心肌梗死或支架内血栓，但是增加了出血风险。考虑到目前尚未有研究明确评估1年DAPT与≤6个月DAPT维持策略的风险-受益特征。本研究采用7项RCT试验的IPD汇总数据分析了1年DAPT与≤6个月DAPT的风险-受益特征。此外通过网状荟萃分析，评价了1年DAPT与6个月/3个月DAPT之间的潜在差异。
结合既往研究总结来看，与单一抗血小板治疗相比，DAPT策略的风险与受益分别在不同的时间段内出现。至少需要18个月的差异（短期DAPT vs长期DAPT）才能观察到缺血风险的改变，而仅6个月就足以观察到出血风险的增加。
因此，高出血风险患者IRB的患者应接受≤3个月的DAPT治疗，而6个月的DAPT维持时间在大多数非IRB的患者中可能是最佳的。高缺血风险但非高出血风险的患者更可能从超过1年的DAPT维持中受益更多
但本研究仅纳入785例高缺血和出血风险的患者，未发现≤6个月DAPT与1年DAPT维持时间在缺血和出血事件风险的差异。因此，还需要进行更深入的研究来评估这部分高缺血和出血风险患者的最佳DAPT持续时间。
来源：
Risk-Benefit of 1-Year DAPT After DES Implantation in Patients Stratified by Bleeding and Ischemic Risk. Journal of the American College of Cardiology. 2021;78(20):1968-1986. doi:10.1016/j.jacc.2021.08.070
推荐阅读
进展 | 年轻和中年累积LDL-c暴露与心血管疾病风险之间的关系
进展 | 冠脉三支病变患者，FFR指导的PCI与冠脉搭桥相比，哪个效果更好？
进展 | 同时考虑收缩压和舒张压，能更精准预测不同类型心血管事件预后？看看ALLHAT研究怎么说
进展 | 急性心梗接受PCI的患者，双联抗血小板治疗应该 “降阶梯”吗？
进展 | BMJ发表研究：初次发生房颤后，早期复律或可改善近期预后
干货 | AHA关于健康饮食结构十条声明
进展 | 左心耳封堵术后可否半剂量抗凝？
病例 | 广泛性T波倒置的一个被低估的原因
病例 | ARVC，不应忽视的恶魔——青年男性突发心悸一例
进展 | 不再推荐小剂量阿司匹林用于心血管一级预防？美国预防服务工作组（USPSTF）发布新声明草案
进展 | 出血性卒中患者，能否继续抗血小板药物治疗？
观点 | 心血管疾病高危患者的一线降脂策略，应首选联合降脂治疗？
进展 | 荟萃分析发现，长期补充ω-3脂肪酸（鱼油）或增加房颤风险
病例 | 抽丝剥茧，一例罕见的老年肺栓塞晕厥患者的Brugada样心电图，病史回顾