秦川论剑|平行导丝技术与ADR技术关系之思考
“平行导丝过多操作引起血肿，将会明显导致ADR成功率下降”是ADR初学术者经常担心的问题。实际上平行导丝技术和ADR技术并不互相矛盾，欧美国家术式多倾向于主动ADR，日本多倾向于精细导丝操控，争取全部斑块内通过。平行导丝失败之后再行ADR是中国特色的术式，也就是精细导丝操控和ADR技术的结合，在保证手术成功率的同时，减少器械应用而一定程度上经济节约。虽然有文献支撑，CTO预后和开通方式无关，只与支架长度有关，但笔者仍臆测全程斑块内通过预后更好，然而在某些病例，全程斑块内通过期望是美好的，但客观上是行不通的，精细导丝操控争取更多的斑块内通过后再行ADR术式是合理的。平行导丝技术与ADR技术之辩证关系，笔者认为如下：
（1）平行导丝操作的过程也是通过手感对斑块软硬等性质认识的过程，为下一步Stingray球囊通过方式（是否需要Guidezilla等额外方式增加支撑力、是否需要小球囊扩张等）及ADR穿刺导丝的合理选择垫定基础；
（2）平行导丝操作的过程也是碎裂斑块的过程，以利于下一步Stingray球囊的通过；
（3）平行导丝操作的过程也是对冠脉迂曲程度的试探过程（有些病变，造影貌似迂曲不大，但试探过程中发现极度迂曲），如果迂曲过大、多处迂曲，及早行ADR是合理的；
（4）ADR成功率下降的罪魁祸首是血肿尤其是大血肿的形成，而不是平行导丝技术本身，合理正规的平行导丝操作，预防血肿的发生才是最关键的：①遵循“近段同腔、远段平行”的原则，避免CTO近端纤维帽被戳出多个入口形成“马蜂窝”，易于使血肿前移扩展，并且对于长段CTO来说，近中段平行是没有多少意义的，在远段近CTO出口处平行导丝进入血管真腔才是合理的选择；②建议使用双腔微导管，保证近段同腔，封闭近端入口，防止血肿下移，远段平行导丝操作；③避免“肆无忌惮”的正向大力造影，而是采取逆向造影来指引导丝的前进方向；④避免硬导丝“肆无忌惮”的上下翻飞，造成假腔空间增大，易于使血肿前移；
（5）平行导丝技术虽然可能失败，但可以调整导丝更加接近真腔，以利于ADR成功；
（6）平行导丝更多的操作可能带来更高的平行导丝技术直接成功的机会，使手术更加经济节约，当然也有增加血肿形成的风险，术者应根据自己的技巧水平、成功机会的判断，辩证的决定是否继续进一步平行导丝操作；
（7）如果逆向条件差甚至无逆向条件，正向迂曲，ADR可能是唯一成功的机会，那就减少平行导丝操作，尽早启动ADR；
（8）已经有血肿加重趋势，应尽早启动ADR，避免山穷水尽的情况出现。
总之平行导丝技术和ADR技术并不互相矛盾，而是相辅相成，“万物并育而不相害，道并行而不相悖”，辩证合理的结合应用这两种技术，将会安全高效经济节约的提高CTO的开通率。张勇主任医师，医学博士，毕业于西安交通大学医学院。国际认证ADR带教术者，陕西省国际医学交流促进会心血管专业委员会常务委员，陕西省保健协会高血压专业委员会常务委员，中国心胸血管麻醉学会基层心血管病分会常务委员，陕西省医学会心血管内科分会青年委员，中国医师协会高血压专业委员会委员，西安医学会心血管病学分会委员，陕西省医师协会心力衰竭专业委员会委员，《中华高血压杂志》中青年编委。熟悉大内科业务，精于心血管专业，具有丰富的临床经验，擅长复杂冠心病介入诊断及支架植入术，在冠脉分叉病变介入治疗、左主干病变介入治疗、高危复杂病变CHIP介入治疗、冠脉慢性闭塞性病变CTO介入治疗方面积累了丰富的临床经验，熟练掌握正向导丝技术、逆向导丝技术及ADR技术，形成了软硬导丝相结合的技术特点，CTO开通率在95%以上；熟练掌握IABP及ECMO心脏辅助器械治疗、冠状动脉钙化旋磨术、激光消融术、冠脉生理学检查FFR测压、腔内影像学IVUS在冠脉优化治疗中的应用及多种冠脉辅助器械的应用（Guidezilla、Corsair微导管、Finecross微导管、双腔微导管、Tornus微导管、抽吸导管、药物球囊、切割球囊等）；熟悉永久性心脏起搏器及CRT-D植入术、经皮导管射频消融术、先天性心脏病封堵术。主持陕西省自然科学基金面上项目2项，陕西省人民医院拔尖人才项目支持基金获得者，参与国家高技术研究发展计划（863计划）1项、国家自然科学基金2项、省部级科研基金2项；发表论文38篇，其中以第一作者发表中英文核心论文10篇，以第一或通讯作者发表SCI索引论文10篇；主编专著1部，主译专著1部 ，参编专著1部。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。