病例|服用SGLT-2抑制剂后ST段抬高，考虑什么？
*仅供医学专业人士参考
近日，JAMA Internal Medicine杂志发表了一例糖尿病患者服用SGLT2服用后ST段抬高的病例，一起来看看吧。
患者，50余岁，因意识模糊3天、跌倒至急诊科就诊。
患者既往患有2型糖尿病，服用恩格列净25 mg每日一次、二甲双胍1000 mg每日两次，格列吡嗪5 mg每日一次。
入院后初步评价显示，患者心率102次/分，血压143/98 mmHg，血氧饱和度为100%，体温36.6 ℃，意识模糊。在急诊科行12导联心电图（见图A）。
初步实验室评价显示：
血红蛋白，13.6 g/dL；白细胞计数 10 100/μL；
肌酐 1.18 mg/dL；葡萄糖 172 mg/dL；
pH=7.04；血钠137 mEq/L；血钾4.2 mEq/L；二氧化碳12 mEq/L；氯105 mEq/L；阴离子间隙，20 mEq/L；β-羟丁酸，5.3 mmol/L；乳酸盐，15.3 mg/dL；肌钙蛋白I小于0.010 ng/mL（参考值范围 0.034 ng/mL）。超声心动图提示：左室收缩高动力，室壁运动正常。
肌钙蛋白I小于0.010 ng/mL（参考值范围 0.034 ng/mL）。
超声心动图提示：左室收缩高动力，室壁运动正常。
急诊紧急行冠状动脉造影提示患者冠状动脉正常。
进一步跟踪肌钙蛋白I水平显示为0.015 ng/mL。
最终确诊为血糖正常的糖尿病酮症酸中毒。
患者接受静脉补液和胰岛素治疗，并停止恩格列净治疗。
初次ECG后24小时记录的ECG显示下壁ST段抬高完全消退（图B），血液pH水平恢复到7.32。患者于第4天痊愈出院。
图A行心电图检查时，患者血液pH为7.04；血钾为4.2 mEq/L，
心电图显示窦性心动过速、QRS时限延长（126毫秒）、PR间期延长（216毫秒），此外下壁导联显示ST段抬高。Ⅲ导联最显著，考虑右冠状动脉或回旋支分布的冠状动脉闭塞导致的急性下壁心肌梗死。
图B为初始ECG后24小时记录的ECG显示窦性心动过速、QRS持续时间极轻度延长（106毫秒）、PR间期延长（200毫秒）和下壁导联抬高ST段的恢复（pH 7.32，血钾3.8 mEq/L）
该病例提示，服用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)，存在导致血糖正常的糖尿病酮症酸中毒的风险，并且会在心电图中产生类似急性心梗的心电表现。
SGLT2抑制剂通过抑制肾脏近曲小管中葡萄糖的再吸收来降低血糖，从而降低循环中的胰岛素水平，增加胰高血糖素的分泌，进一步促进脂肪分解和游离脂肪酸的生成，进而促进酮体的生成。
此外，SGLT2抑制剂会同时排钠排水，导致低血容量状态。低血容量会导致胰高血糖素、皮质醇和肾上腺素升高，进一步增加胰岛素抵抗、脂肪分解和酮体生成。
在患者没有急性心肌梗死的情况下，局部导联ST段抬高可以考虑许多原因，例如早复极变化、高钾血症、左心室肥大和Brugada综合征。
早期复极综合征其心电图具有J点抬高（J波形成）、T波高耸与ST弓背向下抬高等特征，可分散在各个导联。典型者主要出现在V4～V6导联。当早期复极心电图表现累及肢体导联时，Ⅱ导联ST段通常较Ⅲ导联抬高，这与急性下壁心肌梗死心电图表现相反，Ⅲ导联ST段通常较Ⅱ导联抬高。
在左心室肥厚时，ST段抬高通常是弓背向下的，并伴有左心室肥厚的其他心电图特征（如QRS电压增高）。
在高钾血症和Brugada综合征中，ST段抬高一般仅限于V1～V3导联，典型者呈下斜型抬高。
目前已知急性心肌梗死的特征性改变ST段抬高，也可以发生在糖尿病酮症酸中毒中，并且这些患者均合并高钾血症。既往发表的19例与糖尿病酮症酸中毒相关的ST段抬高病例进行回顾，我们发现，其中74%的患者初始血钾水平为7.0 mEq/L，所有患者的pH水平均低于7.23。19例患者中仅1例血钾水平维持正常（血钾4.4 mEq/L；pH 7.15）。乳酸酸中毒相关病例也报告出现急性心肌梗死样ST段抬高。在本病例中，ST段的异常形状（III和aVF导联下斜）和QRS增宽提示可能并非单纯急性心肌梗死造成。
在机制层面上，代谢性酸中毒可降低动作电位峰值和晚期内向钠电流(INa)，导致传导速度减慢，从而导致心电图上出现QRS波群增宽。
在代谢性酸中毒时，有人推测动作电位平台期去极化电流的丧失导致心外膜动作电位峰值降低，从而导致ST段抬高。但是，呼吸性酸中毒的电生理毒性效应与代谢性酸中毒的电生理毒性效应不同；据我们所知，呼吸性酸中毒时尚无急性心肌梗死样ST段抬高心电表现的报道。
在心力衰竭和糖尿病领域，SGLT2i近来备受关注。鉴于目前临床上SGLT2i应用越来越多，也需要关注这类药物潜在的心血管不良事件。血糖正常的糖尿病酮症酸中毒是SGLT2i临床过程中较为常见的不良反应。
2015年，美国食品和药物管理局（FDA）首次提到DKA与新型降糖药SGLT2i的相关性。2016年，欧洲药品管理局（EMA）也提醒应用SGLT2i有可能出现非典型的糖尿病酮症酸中毒（DKA）。
值得注意的是，在急性疾病或手术时应暂时停用SGLT2i。任何服用该类药物的患者出现乏力、恶心和/或呕吐时应考虑DKA的可能性。如果发现及时并停用药物，给予患者及时的胰岛素等治疗后可预防DKA的进展。此外，建议在重新开始SGLT2i治疗前应排除自身免疫性糖尿病（1型或成人隐匿性自身免疫糖尿病）。临床研究证据表明，与接受二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4,DPP-4)抑制剂治疗的患者相比，接受SGLT2i治疗的糖尿病患者更有可能发生酮症酸中毒。
本病例中患者血钾水平正常，代谢性酸中毒期间出现ST段抬高及其在酸中毒纠正期间的迅速恢复表明，是内环境的酸碱紊乱改变了局部心肌去极化/复极化，从而表现为酷似急性下壁心肌梗死的心电图表型。
血糖正常的糖尿病酮症酸中毒时，即使血钾水平正常，也可能发生酷似急性心肌梗死的局部ST段抬高。
解读ST段抬高心电图异常表现时，应考虑到患者内环境是否稳定，是否存在酸碱代谢异常。
引起急性心肌梗死样ST段抬高的其他疾病包括高钾血症、Brugada综合征、早期复极和左心室肥大。
引用文献
Acute Inferior Myocardial Infarction or Not? JAMA Intern Med. 2021. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.6997.
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