2021CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南系列解读——徐书杭教授解读内分泌治疗篇

表1TSH抑制治疗指南推荐

表2成人 DTC术后初治期 TSH 抑制治疗目标

对于复发高危和中危的患者，目前多认为术后TSH水平应分别抑制在0.1 mU/L和0.5 mU/L以下，但仍需根据具体情况进行分析。一般认为，复发低危患者的TSH水平应控制低于2.0 mU/L，但近期的相关研究提示，低危DTC患者的TSH抑制治疗获益可能有限，对于复发风险较低的患者，TSH控制目标可能更加宽松。

随访期间，对于结构反应不全的患者，无特殊禁忌证时，血清TSH水平应维持在0.1 mU/L以下；对于生化反应不全的患者，血清TSH水平应维持在0.1-0.5 mU/L；对于反应良好（临床及生化均未发现疾病）或反应不确定但存在高风险疾病的患者，应考虑将血清TSH水平保持在0.1-0.5 mU/L，维持5年以上，之后病变不复发，TSH抑制治疗可以降低；对于反应良好或反应不确定的患者，尤其是复发风险低的患者，血清TSH水平可以保持在低参考范围内（0.5-2.0 mU/L）。

表3成人DTC随访期长期TSH抑制治疗目标

TSH抑制治疗用药首选L-T4口服制剂，早餐前60min空腹顿服，利于维持稳定的TSH水平。干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和T3/T4的比例不稳定，可能带来TSH波动，因此不建议在长期抑制治疗中作为首选。

L-T4起始剂量需结合患者年龄和伴发疾病情况。年轻患者可足量起始；老年或伴有冠心病或其他高危因素的患者，初始剂量为12.5-25μg/d，甚至更少，增量更缓、调整间期更长，病严密监测心脏状况。

妊娠期间和产后哺乳期根据抑制治疗目标合理使用L-T4是安全的，产后DTC患者TSH抑制治疗目标与妊娠前设定的目标一致。孕前TSH抑制治疗已达标，妊娠期间增加L-T4者，分娩后可将L-T4减量至孕前用量。对于儿童的TSH抑制治疗，需根据复发风险分层进行个体化TSH目标设计。发现或怀疑疾病，持续存在，则继续维持该目标，否则可在治疗一段时间后将TSH恢复到正常低值。

表4TSH抑制治疗不良反应及处置指南推荐

对于需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的患者，需评估治疗前基础心脏情况。对于高龄或合并心血管疾病等危险因素患者，考虑给予β受体阻滞剂，以预防心血管系统副作用。

有研究提示，TSH抑制治疗可影响绝经后女性的骨密度，可明显增加老年患者骨质疏松症的发生率，降低50岁以上患者的骨密度，且与L-T4剂量呈正相关。指南推荐TSH治疗期间，重点关注绝经后女性的骨密度，预防骨质疏松症，且对其他人群进行积极监测。

表5成人DTC术后TSH抑制治疗的副作用风险分层

指南根据患者基础健康状况，将TSH抑制治疗的副作用风险分为极低危、低危、中危和高危，对于存在中高危危险因素的DTC患者，应兼顾副作用风险，将TSH控制至接近达标的最大可耐受程度。

表6甲状旁腺功能减退治疗指南推荐

术后血钙低于正常水平，需口服补充钙剂和活性维生素D。低镁血症常与低钙血症并存，低镁血症易导致低钙血症不易纠正，因此应注意监测血镁水平，对于病程长、低钙血症难以纠正者，给予补镁治疗。

参考文献：

1.中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南（2021）［M］.人民卫生出版社.

2. 倪文婧,徐书杭,刘超.分化型甲状腺癌的甲状腺激素治疗：当前实践的反思[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(8):760-763.

2021CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南系列解读——徐书杭教授解读内分泌治疗篇