DRG付费浪潮下，这类民营医院将出局！

CHS-DRG/DIP这两个对普通人很陌生的英文简写，在未来将深度影响普通人的就医过程。

所谓DRG付费即按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）付费。在DRG付费方式下，依诊断不同、治疗手段不同和病人特征不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，医保按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

所谓DIP付费，即按病种分值（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）付费，在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值,形成付费标准，并按此标准向医疗机构付费。

与传统按项目付费相比，CHS-DRG/DIP付费是一种更科学、更精细的医保支付模式，能够帮助医院在进行费用管理的同时，兼顾临床发展。以往按传统的项目付费时，医保根据每一个项目乘以单价后加总的额度，按照报销比例支付给医院，医院就有多提供医疗项目数量来增加收入的冲动。DRG/DIP付费后医疗机构更加关注药品、耗材等成本，医保部门在考核医疗机构服务质量的基础上，明确结余留用政策，合理超支分担。

从2019年以来，国家医保局先后启动了30个城市的CHS-DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点。从国家层面，明确了分组方案、技术规范和经办管理规程等。《“十四五”全民医疗保障规划》要求，“十四五”期间我国将实现按CHS-DRG/DIP付费的住院费用占全部住院费用的70%，并将其作为刚性指标。

日前刚刚发布的《CHS-DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》更是明确了改革时间表和路线图，要求继三年试点之后再用三年的时间在全国范围内推开，即到2024年底，全国所有统筹地区全部开展CHS-DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，CHS-DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

可以说，未来CHS-DRG/DIP将深入影响每个参保人的就医过程。

随着CHS-DRG/DIP付费在全国许多地区落地开花，以医保为杠杆协同推进“三医”联动的改革也在进行。

对此，国家医疗保障研究院副院长、中国医疗保险研究会副会长应亚珍认为：“实施CHS-DRG/DIP付费的主要目的，就是要以价值为导向，引导医疗机构转变当前粗放式、规模扩张式运营模式，转向内涵式发展，进行精准成本管控，规范医疗服务，更加注重体现医疗服务技术价值。将有效改变长期以来医保被动买单、医院粗放发展、患者看病负担重的种种弊端，对医保患三方来说，是一场共赢与互利的改革。”

对医保来说，DRG/DIP付费更加科学、更加规范，更能优化医疗服务。可以用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务，提高医保基金使用效率。

检验检查、药品耗材等从收入变成了成本，DRG/DIP支付方式将激励医院和医生自觉主动地规范医疗服务，控制成本，减少资源浪费。另一方面还会引导医疗机构提高疾病诊治能力，用高质量的服务和技术水平吸引患者来院就医。

对参保患者来说，医院的劳动价值通过DRG/DIP体现，通过设定不同的权重（分值）、系数，疑难杂症、危急重症收治能得到合理回报，常见病、多发病在基层医疗机构就能够诊治。患者对于就诊情况可以横向、纵向比较，更加公开透明。医院控制成本后，对应的收费项目变少了，患者看病就医花费少了，个人负担也就减轻了。

那么DRG/DIP付费全面实施后，医疗机构如何赋能管理借力发展？上海市第十人民医院是DIP付费试点医院，通过阶段性试点，已建立起了一套快速反馈机制和成本管控模型，使医疗资源的分配更加科学合理。院长秦环龙表示：“DRG/DIP付费强调医院精细化管理内涵，作为管理者，要综合考虑DIP核心指标，建立全院医保预算模型；实时分析病案分组数据，实现新技术、新项目快速识别、反馈、应用；调整低中高病组总量指数占比，优化总量指数结构；构建成本管理模型，建立临床路径与病种权重对应关系，以优质临床路径规范医疗行为；将CMI等指标引入考核指标体系，督促临床提升诊疗能力及服务水平。“DRG/DIP时代，医院要与医保协同发展，推动医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，实现更高质量发展。”

国家医保局曾经下发文件对开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点的城市做出了5点要求，其中有两点硬性要求是：1.试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码，能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据；2.试点城市诊疗流程基本规范，具有较强的病案编码人员队伍及健全的病案管理制度；可以提供分组必须的近三年的完整、规范、标准化的医疗相关数据。

据业内人士介绍，目前开展DRG付费的医疗机构主要集中在公立医院，由于多方面的综合原因，民营医院数据信息化建设极为匮乏，能开展DRG付费的民营医院少之又少。

从专业性看，DRG的全部内容和指标均来源于病案首页，其每一个数据项均可能影响到DRG数据值与评价结果。病案的诊断和处置编码以及入/出院信息的完整是制约DRG分组准确性的决定因素。在病案首页填写中，如果主要诊断选择错误，医保肯定不能按病种疾病付费。此前，北京中卫云医疗数据研究院用5000万份病案首页数据对临床诊断明确、手术方式明确、ICD编码不受版本影响的100个病种进行深入挖掘分析，结果发现错误编码导致该入组的病种无法入组，得不到该病种费用的报销，绝对影响医院的医保收入。对民营医院来说将直接影响到钱袋子。

国家施行DRG付费，给所有的医院都会带来一定的冲击，涉及的不仅仅是医保付费一个方面，对民营医院来说影响可能更为深远。特别是一批医疗服务质量不高，数据信息不完善、病案编码技术极度缺乏的民营医院。

美国民营医院在DRG付费改革下的命运就是“前车之鉴”。资料显示，美国施行DRG付费政策15年后，在DRG付费之外的民营医院倒闭50%左右。

在DRG付费的大浪潮下，民营医院又有什么应对之策呢？业内人士表示，民营医院的当务之急是要认识到医院的病案首页数据质量是DRG核心的核心。而病案首页数据质量，又与医院病案专业人员掌握疾病编码的水平、临床医师是否真实准确填报密不可分，目前很多公立医院已经开始重视对全员病案首页填报质量的培训。因此，民营医院也要行动起来。

在数据信息化时代，民营医院未来三五年内一定要重点抓数据，民营医院若是没有具备按DRG付费的能力，社会地位、收入都将会受到影响。另外，打铁还需自身硬。民营医院可以在专科建设上发力，与公立医院进行差异化发展。在他看来专科越精，服务半径越大，还能快速提高医院品牌。提供更优的临床质量，这种价值导向式转型能全面提升医院差异化的竞争能力。

从另一个角度来说，民营医院积极建设DRG指标体系，也是一条自我提升路径。DRG产品专家谭小刚曾在公开场合表示，这将改变民营医院知名度靠广告的现状，实现非公立医院与公立医院的以数据为依据的标化比照，对打造以医疗质量为核心的民营医院品牌提供了土壤。（原标题：权威解读首届DRG改革大会如何惠及各方？民营医院有何应对之策？）