2021CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南系列解读—侯晓荣教授解读外照射治疗篇
外照射治疗是甲状腺癌的重要治疗手段之一，虽然它在分化型甲状腺癌（DTC）中的辅助治疗作用存在争议，但随着技术的发展及设备的改进，外照射治疗并发症显著降低，使其在甲状腺癌治疗中的地位再次得到重视1。为促进DTC多学科诊疗（MDT），规范外照射治疗在DTC诊疗中的应用，我国多学科专家结合循证医学证据与我国国情，共同编写了《中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南（2021）》（以下简称《指南》）。医脉通特邀北京协和医院侯晓荣教授，为我们解读《指南》中外照射治疗篇章。
侯晓荣教授
北京协和医院放疗科 博士 副教授 硕导
中华医学会放射肿瘤治疗学分会第十届委员会青年学组委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会第九届委员会免疫放疗学组委员
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会青委会副主委
中国临床肿瘤学会妇科肿瘤专家委员会委员
中国临床肿瘤学会甲状腺癌临床研究协作组常委
中国抗癌协会肿瘤热疗专业青年委员会副主委
北京医师协会放射治疗专科医师（技师）分会理事
外照射治疗有助于术后高危、持续/复发及转移性DTC患者的局部区域控制，对于患者的整体治疗可以起到积极的补充作用2。《指南》依据病灶部位，将外照射治疗分为局部残留/复发病灶及转移性病灶（肺转移、骨转移以及脑转移等）两个层次，分别阐述外照射治疗临床应用规范及注意事项。
表1 《指南》外照射治疗推荐
推荐：外照射治疗可应用于不可切除或碘难治的局部残留/复发病灶
由于缺乏前瞻性的临床数据，辅助外照射治疗在DTC中的应用一直存在争议1。在美国甲状腺协会(ATA)发布的《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南（2015）》中，ATA认为，外照射治疗仅适用于局部进展期或远处转移的甲状腺癌患者，而对于初次肿瘤完全切除术后的DTC患者而言，颈部常规辅助外照射治疗没有作用1,3。
在《指南》中，CSCO认为外照射治疗可应用于：①肿瘤肉眼残留且不能手术切除，单纯依靠放射性碘（RAI）无法控制者；②术后残存或复发病灶不摄碘者。但需要注意的是，外照射治疗可改善患者的无局部复发生存，但对患者的总生存无显著影响2。
病理类型、病变范围以及淋巴结受侵程度等因素是甲状腺癌颈部外照射治疗照射区域设计的重要影响因素1。对于DTC患者而言，照射范围主要分为小野照射（包含甲状腺床复发灶或残存肿瘤区）以及大野照射（包含甲状腺床复发灶和区域淋巴引流区）2。虽然大野照射可对淋巴引流区进行预防性照射，但主流观点仍更倾向于小野照射。
在剂量选择方面，《指南》建议，在保证患者安全的前提下，给予患者大体肿瘤区足够高的外照射治疗剂量。目前，《指南》推荐，大体肿瘤区的外照射治疗剂量为60~70Gy，临床靶区为50~60Gy。
随着半个世纪的发展，外照射治疗技术已从传统的二维治疗逐步向多维、立体、精准治疗的方向发展。调强放射治疗（IMRT）、影像引导放射治疗（IGRT）以及立体定向放射治疗（SBRT）等技术的问世，提高了靶区治疗剂量，保护了正常组织器官，降低了治疗的毒副反应。在《指南》中，CSCO认为调强放疗技术可作为放疗技术首选2。
推荐：外照射治疗可应用于转移性病灶
既往的转移性病灶治疗中，临床医师往往采用姑息性治疗方案，但随着研究的进展与临床经验的累及，局部治疗可为寡转移患者带来生存获益。肺部是DTC转移的常见部位。对于肺部寡转移的患者，在生物剂量充足的前提下，SBRT可为患者带来不错的临床疗效，而对于弥漫性多发肺转移灶，外照射治疗可作为备选治疗手段2。
外照射治疗是骨转移的主要治疗方式之一，其可缩小病灶，减轻骨膜和骨髓腔的压力和破坏，有效缓解患者的疼痛症状，减少及延缓病理性骨折等事件的发生，改善患者生活质量。此外，对于孤立、有症状的转移灶，外照射治疗可作为外科手术切除后的补充治疗2。
由于血脑屏障的存在，药物治疗受到限制，且131I治疗可引起肿瘤周围组织水肿，因此，外照射治疗和外科手术是DTC脑转移的主要治疗手段。虽然手术可以迅速解决占位效应，但临床医师应考虑手术风险及价值。随着放疗技术的发展，外放射治疗也可以获得与手术近似的治疗效果。对于多发颅内转移或肿瘤体积大脑水肿症状明显的患者，临床医师应同时加强脱水降低颅压等辅助治疗2。
外照射治疗适用于肿瘤不摄碘或131I治疗效果差出现碘难治性状态时的姑息治疗，可改善患者的局部压迫或疼痛等症状，提高患者生存质量2。