2022-01-15 20:36

2021心脏再同步治疗慢性心力衰竭中国专家共识发布，CRT适应证有变化

心力衰竭（心衰）是由于心室功能不全引起的临床综合征，可导致患者活动耐力下降和反复住院，严重影响生活质量，是老年患者死亡的主要原因之一。2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0.9%。

心脏再同步治疗（CRT）是慢性心力衰竭的有效治疗手段之一。近年来，CRT在我国的应用越来越广泛，相关的循证证据的日益丰富，在CRT技术不断发展的同时，其适应证也有所更新。《中华心律失常学杂志》于近期发表了最新的心脏再同步治疗慢性心力衰竭的中国专家共识，在2013年版专家共识的基础上更新了CRT的适应证。

CRT适应证

2021心脏再同步治疗慢性心力衰竭中国专家共识的CRT适应证如表1所示。

表1 2021心脏再同步治疗慢性心力衰竭中国专家共识的CRT适应证

注：LVEF，左室射血分数；LBBB，左束支传导阻滞；ICD，植入型心律转复除颤器。

与2018中国心力衰竭诊断和治疗指南中的CRT适应证（如表2所示）相比，2021心脏再同步治疗慢性心力衰竭的中国专家共识中的Ⅰ类适应证和Ⅱ类适应证有所调整，新增了一项Ⅲ类适应证。

表2 2018中国心力衰竭诊断和治疗指南的CRT适应证

注：HFrEF，射血分数降低的心力衰竭。以上适应证的前提是心衰患者已经接受药物优化治疗至少3个月。

CRT的一些情况说明

1.真性LBBB在CRT中的重要性

有研究显示，CRT可显著降低LBBB患者的临床事件发生率，但非LBBB患者无法获益于CRT治疗。而RAFT研究表明，非LBBB心衰患者在QRS时限显著延长的情况下可从CRT中获益。在多个主要心衰指南中，对于非LBBB的心衰患者，CRT适应证对QRS时限要求更高（≥150 ms），并且仅仅是Ⅱ类推荐。因此，建议非LBBB患者谨慎选择CRT，除非有ICD或常规起搏的适应证。

2.QRS时限在CRT中的重要性

循证依据表明，对CRT治疗有反应的主要是QRS时限＞150 ms的患者，而QRS时限＜150 ms患者对CRT反应不佳。此外，有研究显示，CRT不能使QRS时限＜130 ms的患者获益，并可能恶化或加重心衰。2016年ESC心衰指南将QRS时限＜130 ms列为CRT的Ⅲ类适应证，除非有传统心室起搏适应证。因此，本共识也建议将QRS时限＜130 ms的患者（包括LBBB患者）归入Ⅲ类适应证。

3.CRT-P、CRT-D的选择

LVEF＜35%是心衰患者发生心脏性猝死（SCD）的高危因素，也是推荐植入ICD进行猝死一级预防的主要标准。但对于这些符合CRT-P/D适应证的患者，在单纯三腔起搏器（CRT-P）和三腔起搏器联合ICD（CRT-D）之间如何选择，目前指南仍没有统一的推荐意见。

有研究发现，有高龄、女性、非缺血性心肌病、心功能Ⅲ-Ⅳ级、LVEF＞25%、房颤、二度以上房室传导阻滞（AVB）等特征的患者选择植入CRT-P的比例更大，需要植入传统起搏器和ICD的患者进行起搏器升级时，也更倾向于选择CRT-P。

4.CRT-D更换时的器械选择

有充分证据表明，在对CRT有反应或超反应的患者中，电池耗竭、导线故障等原因引起的CRT终止工作或同步起搏比例下降可导致心衰恶化。因此，对于CRT-P/D植入后LVEF改善的患者，有必要在更换器械时继续再同步治疗。

对于LVEF明显改善且无恶性心律失常事件发生的猝死一级预防患者，在更换脉冲发生器时应继续更换CRT-D还是降级为CRT-P，目前尚缺乏有力证据的指导。本共识建议，对于CRT超反应、SCD一级预防、且更换前临床及程控均无正确治疗事件的非缺血性心脏病患者，尤其当除颤导线存在故障或者存在误治疗等情况下，可以考虑更换为CRT-P。

附注：适应证分类标准：

Ⅰ类适应证：根据病情，有明确证据或专家一致认为CRT对患者有用和/或有效。

Ⅱ类适应证：根据病情，CRT给患者带来益处的证据不足或专家意见存在分歧。Ⅱ类适应证又分为Ⅱa（有关证据/观点倾向于支持有用和/或有效）和Ⅱb（支持力度较差）两个亚类。

Ⅲ类适应证：根据病情，专家一致认为CRT无效或有害，因此不应该植入CRT。

参考文献：

1.中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的中国专家共识（2021年修订版）[J] .中华心律失常学杂志, 2021, 25(6) : 465-478.

2.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.

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