进展|乙酰胆碱再激发，能否作为冠脉痉挛针对性治疗的第一步？
*仅供医学专业人士参考
冠状动脉痉挛是非阻塞性冠状动脉疾病（ANOCA）患者心绞痛的一种常见机制。确定冠状动脉痉挛诊断的金标准是使用乙酰胆碱（ACh）进行冠状动脉内激发试验。
冠状动脉痉挛包括心外膜冠脉痉挛（局灶性或弥漫性）和微血管痉挛。已有报道称，心外膜冠脉和微血管痉挛可同时存在。然而，目前对于心外膜冠脉痉挛患者共存的微血管痉挛的发生频率仍然未知，可能存在低估。
目前指南推荐传统的抗心绞痛药物（即钙通道阻滞剂和硝酸盐）作为冠状动脉痉挛患者的一线治疗，而没有进一步考虑具体的冠脉痉挛类型。尤其是微血管痉挛患者，尽管进行了药物治疗，但其症状仍然很重。虽然研究已经证实硝酸酯类药物对心外膜冠脉痉挛患者有效，但其对微血管痉挛的疗效受到质疑。针对冠脉痉挛，目前亟需更加个性化的治疗策略。
近期，JACC CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS杂志发布了一项研究，评估了乙酰胆碱（ACh）再激发试验检测心外膜冠脉和微血管痉挛共存的可行性和临床价值，并确定硝酸甘油对这些痉挛类型的疗效。让我们一起来看看吧！
在这项多中心研究中，95名冠状动脉痉挛患者接受了ACh再激发试验，包括在冠状动脉内注射硝酸甘油3分钟后，使用先前诱发痉挛的相同剂量重复进行ACh激发试验。
图1ACh再激发试验
这项研究共纳入95名患者（年龄61±12岁，69%为女性）。
在初始ACh激发期间，55名患者（58%）出现微血管痉挛，40名患者（42%）出现心外膜痉挛。
图2 ACh痉挛激发试验结果
在48%的心外膜冠脉痉挛患者中，ACh再激发显示伴有硝酸甘油持续性微血管痉挛。
在ACh再激发前服用硝酸甘油，可防止所有局灶性痉挛患者和80%弥漫性痉挛患者的心外膜痉挛再次发生。
仅20%的微血管痉挛因预先服用硝酸甘油而得到预防，另有49%的患者出现微血管痉挛减轻。
图3冠脉内应用硝酸甘油，预防ACh诱发的心外膜和微血管冠状动脉痉挛的疗效观察
图4ACh再激发时，硝酸甘油对冠状动脉痉挛诱导率和严重程度的影响
这项研究证明了乙酰胆碱再激发作为一种新方法的可行性、安全性和临床价值。该方法可以检测不同冠状动脉痉挛类型的共存情况，还可以立即评估抗血管痉挛药物在个体患者中的疗效。
与目前使用的技术相比，乙酰胆碱再激发显示心外膜冠脉痉挛患者存在较高的的微血管痉挛发生率，可达到50%。此外，这项研究发现，硝酸甘油对预防局灶性和弥漫性心外膜冠脉痉挛非常有效（分别为100%和80%），但对微血管痉挛的疗效相对较差（20%）。
这些观察结果不仅证明了共存冠状动脉痉挛类型的高发生率，而且还表明：
1）硝酸甘油治疗对微血管痉挛的效果不如对心外膜管吗你痉挛，但有助于乙酰胆碱再激发确定的微血管痉挛患者的某些亚群；
2）ACh再激发可以为冠状动脉痉挛患者从反复试验到量身定制治疗铺平道路。
来源：
Acetylcholine Rechallenge: A First Step Toward Tailored Treatment in Patients With Coronary Artery Spasm.JACC Cardiovasc Interv. 2022;15(1):65-75. doi: 10.1016/j.jcin.2021.10.003.
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