首开告捷｜瑞金医院赵强院长、叶晓峰教授团队完成SAPIEN3球扩瓣¹院内首例应用！
2022年1月10日晚，在上海交通大学附属瑞金医院心外科手术室内，上海交通大学附属瑞金医院赵强院长、叶晓峰教授团队众志成城、齐心协作，成功为一名77岁高龄的二叶式主动脉瓣重度狭窄伴中度反流患者完成了经股动脉入路植入SAPIEN 3球囊扩张式瓣膜的TAVR手术！这一手术的成功开展不仅标志着SAPIEN 3球扩瓣[1]在华东地区应用范围的进一步扩大，也帮助积累了该款瓣膜在我国的临床循证经验！术后，《门诊》特邀上海交通大学附属瑞金医院赵强院长、叶晓峰教授乘兴分享了术中的点滴细节和惊险故事，为广大临床医师深入认识了解SAPIEN 3球扩瓣[1]提供帮助。患者为77岁男性，入院诊断为：先天性Type 1型主动脉瓣二叶式畸形、重度主动脉瓣狭窄伴中度关闭不全。院内心超及CT评估结果提示：
主动脉瓣中度反流，主动脉瓣口平均直径25.6 mm，LVOT平均直径26.7 mm，基本呈“直筒型”；瓣口收缩期最大流速4.3 m/s，最大跨瓣压差77 mmHg，平均跨瓣压差43 mmHg；主动脉瓣局部增厚，右冠瓣上可能存在18 mm*10 mm赘生物；LCA开口高11.0 mm，RCA开口高19.0 mm；二尖瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流；左房内径45 mm，左室舒张末期内径64 mm、收缩末期内径43 mm，左房、左室增大；左室壁增厚，室间隔最厚处约15 mm；微量心包积液；心夹角57°。综合考虑后，行TAVR治疗予以干预，植入26 mm SAPIEN 3球扩瓣[1]一枚。
术中，经股动脉入路，送入指引导管、导丝，成功跨瓣并建立导丝轨道后，送入23 mm球囊行预扩处理；然而，患者在球囊预扩后突然大量反流、循环崩溃，迅速静推肾上腺素稳定患者状况，并在心肺复苏状态下迅速送入球囊输送系统，快速完成对位、过弓、跨瓣操作，9:1高位释放瓣膜；随后，静推盐酸胺碘酮并电复律2次，患者终于恢复窦性心律、血流动力学状态回归稳定；术后即刻跨瓣压差仅2 mmHg。窦底造影
球囊扩张
瓣膜释放
术后访谈 | “遍地开花”，广泛造福于中国患者群体左：赵强院长；右：叶晓峰教授
赵强院长：这是一例77岁男性患者，入院诊断为先天性二叶式主动脉瓣畸形，主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全；考虑到该患者年事已高、且STS评分偏高危，故与患者及其家属充分沟通后，决定经股动脉行TAVR治疗，并首次尝试应用了SAPIEN 3球扩瓣[1]。结合术前评估信息来看，该病例的难点在于主动脉瓣二叶式畸形、伴有中度关闭不全，且左冠开口相对较低，瓣膜植入后的冠脉闭塞风险较高。所幸，通过完善术前评估、制定周密的术中干预策略，最终达到了令人满意的治疗效果。结合实际感受来说，该款瓣膜确实与自膨式瓣膜设计存在诸多不同：相比较而言，SAPIEN 3球扩瓣[1]的输送系统明显更细，对血管入路要求更低，也就更方便用于血管细小的老年或女性患者群体；其输送系统上搭载的双调弯设计也使得瓣膜于输送和定位过程中更易操控，这一点是市面上许多瓣膜器械所不具备的；另外，SAPIEN 3球扩瓣[1]的瓣架高度明显更低，即便是遇到本次病例这类冠脉开口低、二叶瓣的主动瓣狭窄患者，亦能在有效改善瓣口面积、血流动力学状态的同时最大限度地避免冠脉闭塞和传导阻滞风险；独特的瓣下裙边设计则进一步有效降低了术后瓣周漏等不良事件的发生；更为难得可贵的是，SAPIEN 3球扩瓣[1]的学习曲线较短，对于既往有TAVR经验的临床医师而言，只要经过极短的培训就能迅速上手操作。此次首例植入的顺利开展也是我院正式推广应用该瓣膜的一个良好开端！目前，我院已将经导管主动脉瓣置换手术列为了常规手术项，主要有经股动脉和经心尖两种入路形式，在技术上已经相当纯熟；除却此次引入的SAPIEN 3球扩瓣[1]，院内还有多款经典的自膨瓣在日常应用之中；另外，我院亦正在开展关于新型人工介入主动脉瓣的临床循证试验，希望能够为主动脉瓣狭窄患者的临床治疗带来新的好消息。随着未来主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流等瓣膜性心脏病患者人数不断增加，以及TAVR技术适应证的不断放宽，未来应当会有越来越多的患者接受这一治疗方式。作为临床医师，我们真诚地希望，SAPIEN 3球扩瓣[1]与其他类型的自膨瓣能够“互帮互助”，共同为优化瓣膜性心脏病患者群体的预后获益而努力。叶晓峰教授：SAPIEN 3球扩瓣[1]是首款进入我国临床应用的球囊扩张式瓣膜，此次手术也是该器械在我院院内的首度亮相。整体而言，这一病例的术前沟通、预案制定等均非常顺利；由于患者为主动脉瓣重度狭窄伴中度反流，符合球扩瓣的适用范围，其自身也更加倾向于行微创介入，故此次的院内应用可以说是“水到渠成”；但在球囊预扩张时，患者却突然出现了主动脉瓣无法关闭、循环崩溃的“小插曲”；所幸，虽然这是我院首次使用SAPIEN 3球扩瓣[1]，但其还是以卓越的输送性、操纵性和顺滑度协助我团队顺利地度过了难关，从瓣膜输送、过弓、跨瓣再至最终的瓣膜释放，一系列操作用时极短、可谓一气呵成，患者成功转危为安，术后即刻评估结果令人满意。目前来看，微创介入其实是全球瓣膜性心脏病治疗的主流发展方向，越来越多的患者和术者开始接纳TAVR疗法，诸如：SAPIEN 3球扩瓣[1]等优秀的国内外介入瓣膜产品也不断涌入临床应用市场，为不同患者群体提供了丰富选择。这在一定程度上影响了外科技术的临床应用。然而，微创介入与外科干预实质上是相辅相成、而非竞争的关系，临床上也发展得到了胸骨右侧旁、胸骨上段等小切口的微创外科术式，在相对年轻患者人群中的应用疗效及安全性均不逊于更适合于老年人群的TAVR技术。因此，基于患者需求、病理生理特点等条件正确选择术式才是最最关键的一点。就院内经验来说，我院在心脏内外科治疗方式上呈包容态度，自2009年以来，心外科科室总体心脏手术开展量已突破2,000例，涉及外科开胸、TAVR介入等多种手术方式，整体手术质量与数量从江浙沪地区乃至全国来看都是处于领先地位的。此次引入新型SAPIEN 3球扩瓣[1]是对院内介入器械的丰富，也进一步扩大了患者人群的治疗可选择范围。受社会老龄化、环境等各个因素共同影响，未来主动脉瓣狭窄并关闭不全的患者数量将愈来愈多；作为临床医师，我们真诚地希望看到临床治疗术式以及器械种类均呈百花齐放之趋势，也非常渴望有更多像SAPIEN 3球扩瓣[1]这样的优秀器械引入国内、走进各个省市医疗中心。在循证方面，SAPIEN 3球扩瓣[1]于国外已经积累了非常丰富的病例证据，但在我国，其临床应用之路才刚刚开始，希望在不断的推广使用之中，未来我们能够总结得到更多属于中国患者群体的循证证据支持，也祝愿该器械能够充分展现自身性能，广泛造福于我国瓣膜性心脏病患者群体！高级专家门诊：周四下午
叶晓峰 主任
专家门诊：周一上午、周三下午
[1] SAPIEN 3球扩瓣：经导管主动脉瓣膜系统，注册证编号：国械注进20203130291。
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