山东大学齐鲁医院安贵鹏教授团队应用VenusA-Valve顺利完成山东首例（全国第三例）经腔静脉TAVR手术

术前评估与讨论

安贵鹏教授、谷兴华教授及其团队对该病例进行了专题探讨，瘦弱老年女性，状态极差，外科手术风险高，且家属坚持拒绝外科手术。患者术前CT及心脏彩超提示功能性二叶式主动脉瓣，瓣膜钙化重，瓣叶开放活动僵硬，主动脉弓长度可，瓣环角度为43°，瓣口面积0.39 cm²，瓣叶增厚且冗长，法式窦结构小，左室较小，心肌肥厚，升主动脉未见明显扩张，但患者外周动脉狭窄，无法经股动脉、锁骨下动脉及颈动脉行TAVR。

在与四川大学华西医院陈茂教授、冯沅教授团队多次讨论后，决定经由腔静脉至腹主动脉建立手术入路，并采用VenusA-Valve L23型号瓣膜实施TAVR。考虑患者冠脉高度不可，左冠高度5.4 mm，右冠11.2 mm，拟行TAVR同期冠脉保护。

手术过程

术中全麻、气管插管，穿刺双侧股动脉及股静脉。经右侧颈内静脉置入中心静脉导管，经左侧桡动脉置入动脉测压导管，经右锁骨下静脉置入临时起搏器。经右股静脉置入7F JR指引导管至下腔静脉，经左股动脉置入6F猪尾导管至腹主动脉，于下腔静脉及腹主动脉同时造影精确定位目标穿刺点。

经右股静脉内的7F JR指引导管联合Finecross微导管及Conquest pro12导丝构成穿刺系统，外接电刀，导丝顺利穿透腔静脉壁、腹主动脉壁达腹主动脉内。送入Finecross微导管至腹主动脉后，交换Conquest pro导丝为BMW导丝至升主动脉，圈套器抓捕BMW导丝头端建立腔静脉至腹主动脉通路。

先后予以Maverick 2.0x15 mm球囊、Maverick 2.5x15 mm球囊预扩腔静脉及腹主动脉穿刺点，退出球囊，送入5F MPA导管至胸主动脉，将BMW导丝交换为Lunderquist导丝后，置入18F动脉鞘达胸主动脉。

后续TAVR步骤与常规经股动脉TAVR类似：依次行主动脉根部造影、导丝跨主动脉瓣并交换猪尾导管（测定术前主动脉瓣峰值跨瓣压差43mmHg）并送入Lunderquist导丝、主动脉瓣球囊预扩张（Numed 18x40mm球囊扩张1次）、在快速起搏下植入经导管主动脉瓣（Venus-A 23mm瓣膜）。

主动脉根部造影

球囊预扩

沿左侧桡动脉送入JL3.5指引导管送入sion导丝到达LAD远端行左冠脉保护

植入经导管主动脉瓣

瓣膜释放造影

主动脉根部造影及TTE示：介入瓣膜位置满意、未见瓣周漏及主动脉瓣返流，沿导丝于LAD近端及LM放置4.0×26mmResolute支架一枚，重复造影，左右冠状动脉显影满意。撤出介入瓣膜输送系统。

完成瓣膜置入后撤出18F输送鞘并用10 mm VSD封堵器封堵腹主动脉与下腔静脉间的动静脉瘘，封堵器完全释放后多次以Reliant AB46球囊于腹主动脉端贴靠封堵器，复查腹主动脉及下腔静脉造影均显示封堵效果良好，未见明显造影剂外渗。

总结与讨论

TAVR已成为重度主动脉瓣狭窄患者的主流治疗方式。股动脉入路是TAVR的首选入路，随着器械及技术的进步，90%以上的患者可经股动脉入路完成TAVR。但对于部分股动脉纤细或存在严重钙化患者，因有效内径小，无法行经股动脉TAVR，需评估经替代入路行TAVR的可行性，包括经锁骨下动脉、经颈动脉或经胸（包括经升主动脉和经心尖）。因周身血管病变的一致性，常常股动脉入路欠佳的患者，其锁骨下动脉、颈动脉条件也不理想。而经升主动脉和经心尖入路因创伤大、增加额外风险等原因，常难以被患者接受。

经腔静脉TAVI手术入路和闭合示意图

近年来国际上报道的经腔静脉入路为部分无法经常规外周动脉入路行TAVR患者提供了一种新的选择。2013年7月3日，一名80岁的女性患者在经股动脉、经心尖和经锁骨下等入路都失败后，Lederman教授、Greenbaum教授等为她实施了第一例经腔静脉-主动脉路径TAVI，并最终获得了成功。Greenbaum教授于2017年报道的20例注册研究也显示了经腔静脉TAVR良好的安全性。但经腔静脉TAVR的操作步骤相对复杂，对手术团队的技术水准和配合默契度有较高的要求，目前在国内仅成功开展2例类似手术。

在医院领导的大力支持下，山东大学齐鲁医院TAVR团队于2017年成立，由心脏内科、心血管外科、急诊心内科、放射科、麻醉科、手术室、心脏超声等多学科组成。目前手术总量近两百例，位居全省前列，在主动脉瓣疾病的介入治疗方面积累了丰富的经验，此次成功实施山东首例（全国第三例）经腔静脉TAVR，标志着中心的技术水准又上了一个新的台阶。

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