头晕竟然也是头痛？一文带你了解前庭性偏头痛
前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）是临床常见的具有遗传倾向的以反复发作头晕或眩晕、可伴恶心、呕吐和或头痛为症候的一种疾病。患者因上述各种症状常就诊于神经科、急诊、耳鼻咽喉科，易被误诊为其他疾病。VM可引起严重的身心损害，显著影响患者的生活质量，故了解该病十分重要。今天就来带大家进一步认识VM。
（1）症状
➤前庭症状的形式：VM的前庭症状主要为发作性的自发性眩晕，包括内部眩晕（自身运动错觉）及外部眩晕（视物旋转或漂浮错觉）；其次为头动诱发或位置诱发性眩晕或不稳，为数不少的病人也可表现姿势性不稳，部分病人可表现为视觉性眩晕或头晕。另有病人表现为头部活动诱发的头晕伴恶心。尽管某次发作可能不一定同时出现2种以上形式的前庭症状，但在其整个病程中，VM病人通常会经历上述几种不同形式的前庭症状。
➤前庭症状的持续时间：不同的VM病人，前庭症状的持续时间可能会存在较大的差别，多数发作时间为数分钟到数小时，很少超过72小时。
➤与头痛的关系：眩晕发作可以出现在偏头痛发作之前、之中或之后，部分病人甚至没有偏头痛发作。
➤其他症状：眩晕发作常伴随畏光畏声、恶心呕吐及头痛，其次耳部症状等，小部分患者会出现爱丽丝梦游仙境综合征症状。
（2）体征
部分患者可出现震动或水平摇头诱发的眼震（多为水平）、过度通气诱发的眼震及中枢性位置性眼震（多为下跳性），位置性眼震最常见的触发体位是Dix-Hallpike体位和头部下垂。
➤纯音测听：偏头痛有可能导致内耳血管痉挛或者炎症，引起内耳供血障碍或者内耳炎症，导致听力下降。可以表现为突发耳聋或者反复听力下降。
➤前庭功能检查：大多数VM病人的前庭功能检查结果在正常范围之内。
➤神经影像学检查：VM病人的头颅CT/MRI检查常无阳性发现，头颅CT/MRI检查有助于鉴别其他的中枢前庭疾病。
➤基因检查：孕激素受体（PGR，MIM607311）及雌激素受体（ESR1，MIM 133430）基因作为偏头痛相关眩晕的功能性候选基因，进行疾病易感位点的关联分析。
➤前庭性偏头痛
A.至少5次发作满足标准C和D
B.无先兆偏头痛或有先兆偏头痛的现病史或既往史（依据ICHD诊断标准）
C.前庭症状中度或重度，持续5min至72h
D.至少50%的发作与以下3项中的至少1项相关
1.头痛伴随至少符合以下4项中的2项：
a.单侧
b.搏动性
c.中或重度头痛
d.日常体力活动加重头痛
2.畏声和畏光
3.视觉先兆
不能用ICHD-3的其它诊断或其它前庭障碍更好的解释
➤很可能的前庭性偏头痛
A.至少5次中重度的前庭症状发作，持续5min~72h；
B.只满足VM诊断标准中B和C其中一项（偏头痛病史或发作时的偏头痛样症状）
C.不能用ICHD的其它诊断或其它前庭障碍更好的解释
1.良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：BPPV作为临床最常见的反复发作性眩晕疾病，临床主要依赖于Dix-Hallpike试验和仰卧翻滚试验（the supine roll test）确诊。完整的诊断包括受累半规管和病理生理学（管石症和嵴帽结石症）的辨别。BPPV的确诊需进行位置试验（该试验可诱发待测半规管产生相应的位置性眼震）。诊断所需的临床信息包括位置性眼震的潜伏期、方向、时程。通常，如果怀疑患者存在其他内耳疾病，则需进一步行前庭功能和听力学检查。典型的BPPV病例不需要颅脑和耳的影像学检查。该病有一定的自限性，手法复位疗效显著。
2.梅尼埃病：梅尼埃病是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病，临床表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和或耳闷胀感。梅尼埃病的诊断主要依靠病史和体格检查，其四大典型临床症状相继出现或存在交叉重叠，早期多不会同时出现，因此易与VM混淆。另有约13%的患者可出现梅尼埃病与VM共病现象。
3.后循环缺血：后循环缺血包括后循环的脑梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）及易被忽视的引起TIA的动脉夹层。此种类型的眩晕可危及生命或严重致残，故也称为恶性眩晕。典型后循环缺血发作的特点是发作或持续性头晕、平衡障碍，多数持续数分钟至半小时，甚至为持续性眩晕，同时或随病情进展导致构音障碍、复视、视野缺损等神经系统功能缺损表现。当仅以眩晕作为后循环缺血的首发表现时，容易与VM、良性内耳疾病相混淆，故对合并心脑血管疾病危险因素的中老年患者，当头晕或眩晕症状持续不缓解时，应特别注意除外后循环缺血情况，避免双向误诊。进行颅脑血管评估，如颅脑磁共振血管成像（MRA）或数字减影血管造影（DSA）和MRI脑血流灌注分析，对于评价是否存在供血不足十分必要。
4.非结构性眩晕疾病：包括功能性头晕和精神性头晕，指患者心理上对自身运动或体位变化时所表现出的头晕或眩晕感，但实际上是一种错误性判断。临床特点为头晕/眩晕几乎天天存在，呈持续性，可伴惊恐发作，也常伴心慌、胸闷、气促等躯体化症状，多数合并睡眠障碍、消化不良等，注意力分散或活动时头晕/眩晕不明显，休息或闲时头晕明显。病程多≥3个月，起病前多因疾病、情绪刺激等诱发，症状随情绪波动。
5.其他少见的发作性眩晕：如癫痫型眩晕、脑干先兆偏头痛、前庭神经炎、多发性硬化、前庭阵发症等可通过详细追问病史、查体及相关辅助检查等提供直接或间接诊断证据。
➤急性发作期治疗：急性发作期主要是针对眩晕、呕吐等症状的对症治疗，主要使用曲坦类药物和前庭抑制剂，包括苯海拉明、异丙嗪等。
➤预防性药物治疗：发作频繁或严重影响生活质量的患者可预防用药，应根据共病情况、严重程度和药物不良反应选择。主要包括：1.β-受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔。2.钙离子拮抗剂，如氟桂利嗪。3.抗癫痫药，如丙戊酸钠、托吡酯。4.碳酸酐酶抑制剂，如乙酰唑胺。5.抗焦虑抑郁药，如阿米替林、文拉法辛。如患者存在睡眠障碍或焦虑，应选择或加用阿米替林，如抑郁症状突出，应考虑5-HT再摄取抑制剂。
➤健康教育：包括对疾病的解释以缓解患者不必要的恐慌及指导患者自我管理，如改变生活方式、记录眩晕日记、避免诱因、规律作息等。
➤前庭康复治疗（VRT）：VRT是针对前庭功能受损的患者采取的一种物理训练方法，目的是提高患者的平衡控制能力，减轻眩晕症状。前庭康复方案应个体化，根据不同疾病类型和患者情况制定，循序渐进地开展。目前，前庭康复的练习方法包括凝视稳定练习，习服练习，改善平衡、步态和耐力的练习等。
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