个人经验谈：易激惹症状的鉴别诊断
说到易激惹症状，就有必要明确这一症状的定义。我引用《牛津精神病学教科书》第六版（Oxford Textbook of Psychiatry）中作者的说法：“易激惹是（患者）以过度的恼怒来应对微不足道的要求和挫折的反应倾向。” [1]（Irritability is the tendency to respond with undue annoyance to minordemands and frustrations.）换成直白一点儿的中文表达，易激惹是患者易于被微不足道的要求或挫折所激怒的行为倾向。
一直以来，精神病学的主流诊断标准都将易激惹心境（irritable mood，或irritability）作为诊断躁狂发作或轻躁狂发作的重要的症状学标准。然而，我在自己的临床工作中发现，与心境高涨（elated mood）或心境亢奋（expensive mood，有人译作扩张心境）相比，其诊断特异性不高。甚至有人研究发现，对于诊断躁狂或轻躁狂发作而言，易激惹的诊断特异性还不及“目的性活动增加”（increased goal activity）这一核心症状之一。
正是因为如此，在2013年美国精神科学会（American Psychiatric Association，APA）发布的《精神疾病诊断与统计手册》第5版（Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders 5th Edition，DSM-5）中关于躁狂或轻躁狂发作的诊断标准[2]规定，就症状学标准（symptom criteria）而论，易激惹作为主要或核心症状时，要求至少有4条或更多的非核心症状，才算符合诊断标准。相反，若心境高涨或心境亢奋作为主要或核心症状时，则要求至少有三条或更多的非核心症状即符合诊断标准。
尽管易激惹症状主要反映了患者心境不稳定这一心理背景，是双相障碍患者极为常见的表现之一，但在躁狂或轻躁狂发作中，其诊断特异性并不高。根据我自己的临床观察，易激惹心境不仅诊断特异性低，而且还是异质性或异源性症状（heterogeneous symptom），即不止见于躁狂或轻躁狂发作，还可以见于其他一些精神障碍，甚至是其中的重要乃至特征性症状。我自己曾梳理过几种易激惹心境突出或常见的临床综合征，并分析和比较了彼此的相似与不同。
1. 躁狂或轻躁狂发作患者的易激惹往往由自己急于实现的愿望、急于得到满足的要求，不能立刻实现或得到满足而诱发。因为此类挫折源于患者的明显夸大和不现实的理想、愿望、要求难以被立刻实现或满足，患者则会迁怒于未满足其愿望和要求的人或事物、环境条件等。患者此时可出现暴怒的情绪反应和对外部因素的敌意和攻击倾向。这类患者的易激惹心境引起的暴怒、敌意和攻击等反应会在时过境迁之后减轻或缓解，事后心境稍转平静，他们甚至会为自己此前的鲁莽行为道歉。
躁狂和轻躁狂发作患者易激惹表现的诱发或激发因素是基于自负、夸大和有宏大叙事内容的愿望、要求受挫而产生，涉及对未来的追求。
2.在临床工作中，心境恶劣（dysthymia）患者的易激惹更为常见。心境恶劣患者的易激惹具有如下特征：
① 心境恶劣极为突出，外在表现是表情阴郁，少有笑容，更罕有爽朗的笑声；其内心体验则是闷闷不乐、烦恼、焦躁，或用当今流行语表述，是“极度不爽”。
② 有对环境事物、他人乃至自己的持续的负性认知倾向。其中，对自己的负性认知是低自尊、弱自信或自我否定性评价；对环境事物或他人的负性认知则是倾向于认定环境事物或他人的态度言行对其有特定的针对性或敌意、恶意。在此基础上对环境刺激、信息和他人言行极度敏感，习惯于自我牵连（self-involvement）。例如，有明显的人际关系敏感或被拒绝的敏感（sensitive to rejection）。有些患者对环境事物和他人言行的负性认知甚至会演变成系统的关系妄想或被害妄想，在心境恶劣基础上叠加重性抑郁发作（以往曾称恶劣心境叠加重性抑郁为“双重抑郁”）者尤为常见。
③ 间断发作性的激烈情绪和行为反应。患者会极易发生强烈的情绪反应如暴怒和行为反应如攻击、破坏行为，甚至导致伤人、杀人的后果。
④ 对在易激惹心境状态下发生的暴怒和攻击行为绝无悔意，事后不会道歉。患者解释其当时的情绪和行为反应是“自卫反击”，归因是他人“挑衅”在先，解释说“他们做了初一，我就做个十五给他们看看”，或“人不犯我、我不犯人，人若犯我、我必犯人”。甚至有的患者在病愈后都对当初的情绪反应和行为反应缺乏悔意，往往觉得当时“事出有因、情非得已”。
心境恶劣患者易激惹的诱发因素往往是患者在自卑心理背景下的“记仇”心态，多属翻“老账”或“新账老账一起算”，以涉及过去的记忆为主。
3. 处于急性焦虑状态的患者出现易激惹症状也不少见。我个人观察到两类急性焦虑状态患者表现出易激惹现象。
一类是焦虑障碍患者焦虑情绪骤然增强，呈急性焦虑状态，继而发生易激惹表现。如强迫症患者在专注地实施其强迫行为时，外界环境中的人或事干扰其顺利、连贯地完成仪式化行为，诱发其产生强烈的焦虑情绪。患者要么指责他人不配合其强迫行为，要么责备他人故意干扰其行为，致其痛苦，便以暴怒情绪反应和攻击破坏的行为反应“还击”其认定的责任人。病情较严重的社交恐惧症患者，在被动处于社交场境中会激发其产生急性焦虑反应，一旦周围人以身体接触方式与之交流时，大大突破了其固有的“社交安全距离”，患者的焦虑会达到惊恐发作的程度。此时患者也极可能以暴怒和攻击破坏行为，打走或“吓退”令其难以忍受的接近者，以纾缓其严重的焦虑情绪。个别场所恐惧症（agoraphobia）患者在被动处于所恐惧的场所时，有骤然出现激发其焦虑加重的刺激因素时，也可以表现出类似易激惹的情绪和行为反应，如暴怒和攻击破坏行为。
另一类急性焦虑状态伴易激惹表现的病例是因服用抗精神病药物而发生严重静坐不能副反应的患者。他们精神和躯体的双重焦虑都会令其痛苦万分，在求助无门、难以忍受时，也会有类似易激惹表现的情绪和行为反应，以破坏攻击行为为主，暴怒程度不如其他易激惹患者那样突出。
以上急性焦虑状态伴易激惹/类易激惹表现的患者，在事后平静下来时，多有程度不一的悔意，并可能为其攻击破坏行为向人道歉。
急性焦虑状态患者诱发其易激惹表现的原因基本都是当时有难以忍受的痛苦，涉及的因素在于当下。
本文引入一张我与7年余前归纳的易激惹表现、原因和处置的简单表格（下图）。