进展|JACC研究：房颤合并ACS患者优化抗栓方案：阿哌沙班+P2Y12抑制剂
*仅供医学专业人士参考
大约20%-30%的房颤患者合并有冠心病，这给临床带来了一个两难处境，即选择平衡了抗栓治疗安全性和有效性的优化方案。
对于急性冠脉综合征（ACS）和/或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI)的患者而言，这一问题尤为突出。这类患者有使用抗凝药的指征，也有应用阿司匹林和P2Y12抑制剂进行双重抗血小板治疗（DAPT）的适应证，但三联抗栓治疗的出血风险过高。
近期开展的RCT发现，P2Y12抑制剂联合直接口服抗凝剂（DOAC）的双联抗栓方案能更好的平衡出血和缺血风险。然而，有一些出血风险低或血栓风险较高的亚组患者，或可能从更强力的抗凝方案中获益。
近日，JACC发表了一项AUGUSTUS试验的事后分析，通过HAS-BLED评分和CHA2DS2-VASc评分对患者进行分类，进一步评价了房颤合并急性冠脉综合征或PCI后患者的优化抗栓治疗方案，让我们一起看看吧。
AUGUSTUS研究是一项多中心、2x2析因分析、随机对照试验，比较阿哌沙班与维生素K拮抗剂（VKA）以及阿司匹林与安慰剂。
入组患者患有房颤且需要口服抗凝治疗，并因ACS住院和/或接受PCI治疗，并计划使用P2Y12抑制剂至少6个月。
研究使用HAS-BLED和CHA2DS2-VASc评分评估出血和卒中的基线风险，并将分数≤2分定义为低风险，分数≥3分定义为高风险。
接受阿哌沙班治疗的患者，阿哌沙班剂量为5mg bid（存在两条以上以下情况：≥80岁；体重≤60kg；或肌酐≥133 mmol/L，则减量为2.5mg bid）。
接受VKA治疗的患者，调整剂量达到目标INR在2.0至3.0之间。
接受阿司匹林的患者，每天服用81mg；
接受安慰剂的患者，每天服用一次匹配的安慰剂。所有方案的预期疗程均为6个月。
大出血定义为导致死亡的出血，发生在重要器官导致输注2U以上红细胞，或血红蛋白水平下降大于2g/dL。
临床相关的非大出血（CRNM）定义为因出血而住院、内科或外科手术治疗、计划外就诊或改变医生指导的抗血栓治疗的出血。
治疗效果评估包括卒中、全因死亡或心肌梗死、可能或明确的支架血栓形成或紧急血运重建。
基线特征和根据出血和卒中风险评分的患者管理：
共4386名患者纳入AUGUSTUS研究，患者中位年龄71岁，
主要为白人（92.6%)和男性（70.6%)。
中位HAS-BLED评分为3分，中位CHA2DS2-VASc评分中位数为4分。
中位随访181天，抗凝和抗血小板治疗的中位持续时间为178天。
HAS-BLED评分：
1455例（33.2%）评分≤2，为低出血风险；
2931例（66.8%）评分≥3分，为高出血风险。
CHA2DS2-VASc评分：
803名（18.3%）评分≤2，为低中风风险；
3583名（81.7%）评分为≥3分，为高中风风险。
与低出血或卒中风险的患者相比，
HAS-BLED评分≥3分和CHA2DS2-VASc评分为≥3分的患者更可能在入组前即服用抗凝药物，同时较少接受普拉格雷或替格瑞洛治疗，更容易使用阿哌沙班2.5mg bid。
在接受VKA治疗的患者中，HAS-BLED评分≥3分和＜3分患者的治疗时间相似。
图1按出血与卒中危险分层的患者治疗策略
出血事件（按出血风险分层）：
低出血风险患者中（1455例），
159例（10.9%）出现临床相关非大出血，43例（3%）严重出血。
出血高危患者中（2931名），
379例（12.9%）出现临床相关非大出血，122例（4.2%）严重出血。
无论HAS-BLED评分高低，临床相关的非大出血和大出血事件风险：
与VKA治疗患者相比，阿哌沙班治疗患者的风险较低，
（HAS-BLED评分≤2 HR 0.57；HAS-BLED评分≥3 HR 0.72；interaction P =0.23）。
与安慰剂治疗患者相比，阿司匹林治疗患者的风险更高，
（HAS-BLED评分≤2 HR 1.86；HAS-BLED评分≥3 HR 1.81；interaction P =0.88）。
图2 不同抗栓方案的出血风险
按HAS-BLED分层，(A)阿哌沙班与VKA相比，(B)阿司匹林与安慰剂相比，对ISTH大出血和大出血或CRNM出血的影响。
阿哌沙班与VKA或阿司匹林与安慰剂的比较，基线出血风险和治疗效果没有交互作用；无论基线出血风险如何，随机接受阿哌沙班和安慰剂的患者，大出血和CRNM出血风险都较低。
卒中和其他有效性终点事件（按卒中风险分层）：
卒中风险较低的患者（803名）中，
没有出现卒中发作，25例（3.1%）患者出现缺血事件或死亡。
卒中高风险患者（3583名）中，
38人（1.1%）发生卒中，258人（7.2%）死亡或发生缺血性事件。
根据CHA2DS2-VASc评分分层，
≤2分的患者中，没有卒中发作，
复合终点事件风险方面（死亡与缺血，或死亡与住院的复合终点），
阿哌沙班相比VKA，或阿司匹林相比安慰剂，治疗效果均无显著差异。
在CHA2DS2-VASc评分范围内，阿哌沙班相比VKA，或阿司匹林相比安慰剂，在预防死亡或缺血事件的疗效方面是一致的。
图3 不同抗栓方案的死亡/缺血事件风险
按CHA2DS2-VASc分类，(A)阿哌沙班与VKA比较，(B)阿司匹林与安慰剂比较，对卒中、死亡或缺血性事件、死亡或住院的影响，阿哌沙班与VKA比较（P for trend=0.84）或安慰剂与阿司匹林比较（P for trend=0.80），基线卒中风险和治疗效果没有交互作用。
AUGUSTUS随机临床试验的事后分析中，无论患者的基线出血或卒中风险水平如何，服用阿哌沙班或VKA后，出血、住院和死亡的发生率均较低，而服用阿司匹林或安慰剂的患者出血、住院和死亡的发生率较高。
这些发现表明，对于房颤合并ACS和/或接受PCI治疗的患者，AUGUSTUS方案（在最初6个月口服阿哌沙班和P2YY12抑制剂）可以更好的平衡出血和卒中风险。
目前对于房颤合并ACS和/或接受PCI治疗的患者，指南推荐“三联疗法”，即VKA和双联抗血小板药物。然而“三联疗法”导致了更高的出血风险，同时在预防缺血事件方面并没有明显优势，近期一些荟萃研究分析也发现，与“三联疗法”相比，口服抗凝药物+ P2Y12抑制剂的方案出血更少，省略阿司匹林的策略有较低的出血风险，而缺血终点没有显著差异。
包括阿哌沙班在内的抗栓方案，相比VKA或阿司匹林方案，出血风险较低、且住院时间较短，且获益与HAS-BLED和CHA2DS2-VASc评分无关。
这项研究结果支持大多数房颤合并急性冠脉综合征和/或接受PCI的患者，接受阿哌沙班（以及可能的其他DOAC）联合P2Y12抑制剂治疗，而不必考虑基线出血和卒中风险。
来源：
Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation After Acute Coronary Syndromes or Percutaneous Intervention.J Am Coll Cardiol. 2022;79（5）:417-427. doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.035.
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