2022-02-12 18:35
心讲座|李玉明：《中国高血压患者血压血脂综合管理专家共识》解读
据相关数据显示，1990-2016年间我国ASCVD患者发病率及死亡率均不断增加，中国ASCVD疾病负担快速上升。2021年6月在《中华心血管病杂志》上《中国高血压患者血压血脂综合管理专家共识》正式发表，该共识着重强调了危险因素综合防控以及血压血脂同时管理的理念。为帮助更多临床医师深入理解该共识，获得更好的ASCVD防控效果，近日，泰达国际心血管病医院 李玉明教授 特围绕该共识，详细解读了高血压患者降压降脂目标及策略。 《中国高血压患者血压血脂综合管理专家共识》于2021年6月在《中华心血管病杂志》正式发表，该共识是由山缨教授、陈红教授以及李勇教授共同执笔，韩雅玲院士和李玉明教授共同担任通讯作者。该共识有三个亮点，即强调危险因素综合防控，血压血脂同时管理；以危险因素评估作为指导降压、降脂治疗的前提和基础；危险因素评估采用我国CMCS队列基础的评估模型，更适用于中国人群。
众所周知，心血管疾病相关危险因素分为不可控危险因素和可控性危险因素。不可控危险因素包括年龄、性别、种族/民族、基因组成、出生状况、家庭病史等，它们对发病率和死亡率的总体影响可以改变，能影响疾病筛查、预防、治疗策略的制定；可控性危险因素是指心血管病流行病学分析及临床风险评估/治疗管理的常规监测项目，包括高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖/超重、社会心理因素、营养与饮食失调、缺乏身体活动、大量饮酒等。 根据2017年中国心血管病报告显示，我国高血压患病率高、控制率低，近年来知晓率虽有提高，但也仅为51.5%。2019年中国心血管病报告提示，在我国高血压患者中，血脂异常患病率高、控制率低，患病率从2002年18.6%升至2012年40.4%，截止至2018年，合并高血压的高胆固醇血症患者占比6.9%、高低密度脂蛋白血症占比8.1%、低高密度脂蛋白血症占比20.4%、高甘油三酯血症占比13.8%。根据近10年血脂异常流行病学调查结果显示，与2007-2010年间数据相比，我国血脂异常知晓率、治疗率以及控制率均有所降低，而合并高血压的血脂异常患者占比却在升高（30.8% vs. 41.3%）。 此外，对于一名心血管病患者来说，合并一种ASCVD危险因素与合并多种ASCVD危险因素，在未来靶器官损害以及心血管事件发生率大有不同，多种ASCVD危险因素叠加会使心血管风险剧增（图1）。若单纯就高血压合并高胆固醇血症患者来看，对于血压水平140-159 mmHg的患者而言，若胆固醇水平200，其CVD风险为3.1，若胆固醇水平为200-239，其CVD风险为4.6，若胆固醇水平≥240，其CVD风险为7.3；对于血压水平≥160 mmHg的患者而言，若胆固醇水平200，其CVD风险为8.9，若胆固醇水平为200-239，其CVD风险为13.3，若胆固醇水平≥240，其CVD风险为17.6。 HOPE-3研究共纳入来自21个国家、228家中心的12705名尚未发生CVD的CVD中危受试者，基线血压平均水平138.1 mmHg，LDL-C水平3.3 mmol/L。 结果发现，单纯降压治疗组患者仅基线血压水平143.5 mmHg亚组有显著获益； 降压联合降脂治疗组患者的第一主要复合终点事件（心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）减少29%，且相较于单一安慰剂组，总体心血管事件终点显著提升，这说明降压联合降脂治疗可有效降低中危人群CVD的发生率（图2）。
图2：HOPE-3研究结果
综上所述，高血压和高胆固醇血症是我国居民发生ASCVD死亡的最重要的危险因素，高血压患者的血脂管理存在巨大改进空间，高血压患者降压联合降脂治疗获益更大，这些都是制定《中国高血压患者血压血脂综合管理专家共识》的有力背景及原因。 在对高血压患者进行血压血脂管理之前，一定要先进行ASCVD危险分层评估。医师需要根据多重心血管风险因素暴露个数和水平、ASCVD疾病现状以及其他伴随疾病情况（如慢性肾病、糖尿病等）对每位患者进行ASCVD风险分级，将高血压患者分为低危、中危、高危、极高危、超高危。其中超高危是本共识新引进的一个理念，即指发生过两次严重ASCVD事件或发生过一次严重的ASCVD事件合并≥2个高危因素者（图3）。经ASCVD风险分层评估后，被评定为中危，具有以下≥2个危险因素（危险因素：SBP≥160 mmHg或DBP≥100 mmHg、Non-HDL-C≥5.2 mmol/L、HDL-C1.0 mmol/L、体重指数≥28 kg/m 2 、吸烟）的年龄55岁高血压患者，其CVD余生风险为高危。 管理目标： 共识指出，原则上降压治疗的目标为三个月内血压130/80 mmHg，但对于年龄≥75岁的老年患者，血压目标可考虑三个月内血压降至140/90 mmHg以下，而对于衰弱高血压患者的血压目标则需根据患者耐受性个体化设定。
降压药物的选择： 血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂、钙离子拮抗剂、噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂、复方降压药物等五类降压药物均可使用，需要特别指出的是，由于本共识是2021年6月发表，因此并为将ARNI列入。 降压策略： 对于血压≥160 mmHg和/或100 mmHg以及血压在140-160/90-100 mmHg伴ASCVD疾病史的患者，应立即开始降压药物治疗；对于血压在140-160/90-100 mmHg未伴ASCVD疾病史的患者，医师应对其进行ASCVD危险分层评估，再制定降压策略，即对极高危和高危者要立即开始降压药物治疗；中危者可以监测血压数周，并结合家中自测血压和动态血压检测，不达标者，再开始降压药物治疗；低危者可以监测血压1-3个月后再根据血压水平决定是否进行药物治疗。 干预靶点： 降低LDL-C是防控ASCVD风险的首要干预靶点，Non-HDL可作为次要靶点，反映机体含Apo B脂蛋白总负荷。LP（a）中的胆固醇酯核心作用类似LDL-C，能促进动脉粥样硬化，降低LP（a）在减少ASCVD事件风险可能有一定作用，但因LP（a）在人群分布和心血管风险预测阈值方面存在种族和地域差异，目前尚不作为ASCVD风险防控靶点。TG对心血管事件的影响至今仍在探索中，当TG≥5.6 mmol/L时，为降低急性胰腺炎风险，可以首选降低TG药物。
管理目标： 根据ASCVD危险分层，对于超高危患者，应下调LDL-C至1.4 mmol/L且较基线降幅超过50%，Non-HDL下调至2.2 mmol/L，若患者在2年内发生≥2次主要心血管事件，可下调LDL-C至1.0 mmol/L且较基线降幅超过50%，Non-HDL下调至2.2 mmol/L；极高危患者应下调LDL-C至1.8 mmol/L且降幅30-50%，Non-HDL下调至2.6 mmol/L；高危患者应下调LDL-C至1.8 mmol/L，Non-HDL下调至3.4 mmol/L；中危患者应下调LDL-C至2.6 mmol/L，Non-HDL下调至3.4 mmol/L；低危患者应下调LDL-C至3.4 mmol/L，Non-HDL下调至4.2 mmol/L。 降脂药物的选择： 他汀类药物是ASCVD风险防控的基石；胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）可加用于对中等强度他汀治疗后，LDL-C仍不能达标者；PCSK9抑制剂可与他汀和依折麦布联合用于接受最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后，LDL-C仍不能达标的ACS患者（依洛尤单抗和阿利西尤单抗）；二十碳五烯酸乙酯 (IPE，高纯度鱼油制剂）适用于经他汀治疗后LDL-C已经达标但血甘油三酯仍增高（TG：1.69-5.3 mmol/L）的冠心病或糖尿病且伴两种以上心血管风险因素患者进一步降低心血管风险；血脂康胶囊则是经CCSPS研究证实的在冠心病二级预防中能明显降低心血管事件和死亡率的药物。 降脂策略： 对于ASCVD超高危高血压患者，起始即采用他汀联合非他汀类降脂药物治疗，预计接受他汀+依折麦布治疗后LDL-C不能达标者，可直接采取他汀+PCSK9抑制剂治疗，对他汀不能耐受的患者，可直接采用PCSK9抑制剂或加用依折表布治疗；对于ASCVD极高危/高危高血压患者，要立即启动中等强度他汀类药物治疗，对治疗后LDL-C没有达标的患者，或不能耐受他汀类药物的患者，加用依折麦布治疗，对两药联合治疗仍不能达标的患者，可考虑加用PCSK9抑制剂治疗，对未用他汀类药物且LDL-C已经达标患者，仍建议进行他汀治疗以降低LDL-C幅度30-50%；对于ASCVD中危高血压患者，若其LDL-C≥2.6 mnol/L，在生活方式干预的基础上可考虑启动中等强度他汀治疗，对经中等强度他汀治疗后LDL-C不达标或不耐受者，可考虑中等强度他汀类药物加用依折麦布治疗，对年龄55岁、LDL-C2.6 mmol/L患者要进行余生ASCVD风险评估；对于ASCVD低危高血压患者，在经饮食、运动等非药物干预手段治疗3-6个月后，如LDL-C在目标水平以下，可继续进行非药物干预，但要在之后每6个月-1年复查一次血脂，如LDL-C仍未达标者，建议加用中等强度他汀类药物治疗。 在临床上面对高血压患者，要尽早进行血脂筛查，综合评估个体ASCVD危险级别，确定其降压和降脂目标值。无论患者是否采用药物治疗，均应重视生活方式干预，并给予个体化指导建议。所有ASCVD高危、极高危和超高危的高血压患者，均须立即同时启动降压联合降LDL-C药物治疗，及早实现血压和血脂双达标并长期维持。对于年龄55岁的ASCVD风险中危高血压患者，需评估其余生心血管风险，并以此作为是否启动降脂治疗的参考。
高血压和高胆固醇血症是我国居民发生ASCVD死亡的最重要的危险因素。近年来，我国ASCVD患者发病率及死亡率均不断增加，中国ASCVD疾病负担快速上升，为今早获得更好的ASCVD控制效果，重视并加强血压管理联合血脂管理刻不容缓。在临床实际的工作中，医师要尤其注意为不同ASCVD风险患者制定个体化降压降脂治疗策略，以获最佳ASCVD防控效果。
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