心讲座｜刘少稳：房颤患者的心率管理
房颤患者的临床管理主要包括心率控制和节律控制，其治疗目的在于减轻症状、提高患者生活质量，而房颤相关症状的轻重很大程度上受患者心室率快慢的影响，因此尽管近年来对于心率控制和节律控制治疗的争议较多，但心率控制始终是房颤患者管理的基石，处于其中心地位。为指导临床医师为房颤患者采用个体化的心率控制治疗，在第32届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会期间，上海市第一人民医院刘少稳教授结合临床研究和指南内容详细讲解了如何运用心率控制策略为房颤患者带来更多临床获益。
房颤的节律控制和心率控制
在过去20年间，针对房颤患者的节律控制和心率控制始终争议较大。既往一直认为，由于窦性心律是生理性心律，保持窦性心律能够更好地减轻症状、改善心脏功能、减少血栓栓塞的危险，且不需长期服用抗凝药物，对AF患者的治疗应首选节律控制策略；只有在复律失败或不能复律时，才退而求其次，施行室率控制治疗。然而，AFFIRM研究却否定了节律控制的优势，该研究历时长达6年、先后入选了4,060例AF患者且被美国心脏学会列为2002年10项主要科研成果，其结果报道了节律控制组患者死亡率较室率控制组似有增加趋势。尽管从理论角度分析，节律控制能为房颤患者带来更多临床获益，但由于当时节律控制的手段有限，无论是药物调控还是导管消融技术均未完全成熟，因此针对房颤患者的治疗策略始终未下定论。
随着EAST-AFNET 4、RACE Ⅱ等研究的发表，其研究结果为房颤患者的临床管理带来更多新的证据和观点。EAST-AFNET 4临床试验结果证实，对于近期诊断为房颤的患者，与心率控制策略相比，尽早启动抗心律失常药物和/或射频消融术可显著降低主要的心血管不良结局风险。与AFFIRM研究相比，EAST-AFNET 4研究的患者入选标准、治疗策略和临床终点均不相同：AFFIRM研究对纳入患者的发病时长并未做要求，并采用胺碘酮和索他洛尔作为调控药物；而EAST-AFNET 4研究以新发房颤患者为主，并采用氟卡尼联合决奈达隆的药物控制策略，另有20%患者应用了导管消融技术，抗凝治疗的应用比率远高于AFFIRM研究。在研究设计上的巨大差异既体现了房颤领域理论和技术的变革，亦或是造成两个研究结果相差较大的原因之一。
在RACE Ⅱ研究结果发表前，房颤指南曾推荐严格控制房颤心率，目的是改善临床症状和心脏功能，减少心力衰竭以及脑卒中风险，延长存活期。但RACE Ⅱ研究证明，严格控制心率可能会带给患者更多的药物副作用，甚至需要永久性起搏器来保护心脏以使心率不至于过低。该研究将614名永久性房颤患者随机分配进入宽松策略组（静息心率＜100 bpm）或严格策略组（静息心率＜80 bpm，运动心率≤110 bpm），主要终点为心源性死亡、心衰住院、卒中、系统性栓塞、出血与致命性心律失常的复合终点。随访3年后，宽松策略组有86%达到目标心率，而严格策略组仅有53%，且两组间的心脏重塑和生活质量无显著统计学差异。
尽管房颤患者的心率控制逐渐开始趋向于自由放任的宽松策略，但心率控制仍是房颤治疗的基石（图1），特别是对于无症状/轻微症状以及节律控制不佳的永久性房颤患者而言，心率控制更为重要。此外，临床医师在为患者制定治疗策略时，还需考虑到节律控制和心率控制两者间的获益风险比。（图2）
图1. 房颤患者长期心率与节律控制原则
图2. 房颤心率控制的应用概述
房颤患者的长期心率控制用药推荐
房颤的长期心率控制一般以患者左心功能射血分数为主参考标准（图3），而2020 ESC房颤诊断与管理指南中对于心室率控制的推荐意见也大同小异（图4）：
1.LVEF≤40%时，推荐采用β受体阻滞剂；若患者症状明显或心率控制不满意（静息心率＞100 bmp），则联合洋地黄；在此基础上仍未得到良好控制则改用节律控制/房室结消融+起搏治疗。
2.LVEF＞40%时，推荐采用β受体阻滞剂/非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（ND-CCB）；若患者症状明显或心率控制不满意（静息心率＞100 bmp），则可联合β受体阻滞剂/ND-CCB或洋地黄（洋地黄推荐等级偏低）；在此基础上仍未得到良好控制则改用节律控制/房室结消融+起搏治疗。
国内常见β受体阻滞剂包括：
1.美托洛尔（倍他洛克，选择性β1受体阻滞剂，Ⅱ级推荐）：口服12.5-100 mg，Bid/缓释片23.75-95 mg，qd；静脉应用5 mg稀释后5 min静注，必要时5 min后重复注射。副作用有失眠，肢端发冷、腹胀或便秘等。
2.比索洛尔（选择性β1受体阻滞剂，Ⅱ级推荐）：口服2.5-10 mg，qd。副作用有失眠，肢端发冷、腹胀或便秘等；若患者有哮喘，则首选比索洛尔。
3.普萘洛尔（心得安，非选择性β受体阻滞剂，Ⅱ级推荐）：口服10 mg，一日3/4次，无效时每日总量可增至100 mg。副作用有消化道反应、心动过缓、传导阻滞、低血压及哮喘等；常用于甲亢的房颤患者。
国内常见非二氢吡啶类钙离子拮抗剂包括：
1.维拉帕米（异搏停，Ⅳ级推荐）：40-80 mg，一日3次口服；静脉应用每次5-10 mg，稀释后于5-10 min静注，无效时30 min后可重复。副作用有头晕、头痛和消化道反应，静注时可致窦性停搏、心动过缓、房室传导阻滞和低血压等。
2.地尔硫卓（硫氮卓酮、合心爽，Ⅳ级推荐）：与维拉帕米相似，作用较弱但副作用较轻。30-60 mg，每日3次口服；静脉应用每次75-150 μg/kg，稀释后静注。主要副作用有眩晕、口干、心动过缓和低血压等。
尽管洋地黄类药物在房颤患者中的应用非常广泛，但近年来大量研究发现洋地黄类药物会增加房颤患者的死亡风险（图5）。然而一般使用洋地黄类药物的房颤患者往往具有更差的心功能，且研究的证据等级偏低，因此该类药物是否会危害患者生命仍有待探讨，但这也提示临床术者应谨慎应用洋地黄类药物。
此外，尽管β受体阻滞剂是房颤患者的首选室律控制药物，但其在房颤合并心衰患者中的临床获益尚不尽如人意。一项2014年发表于The Lancet研究结果显示，对于房颤合并心衰的患者而言，β受体阻滞剂组与安慰剂组的全因死亡率无明显统计学差异（HR 0.97，95%CI 0.83-1.14；P=0.73）（图6）。
与房颤合并心衰的患者不同，2021年发表于EHJ的一篇研究的4年随访结果显示，较之药物治疗，房室结消融联合CRT植入能为永久性房颤伴窄QRS患者带来更多临床获益（HR 0.26，P=0.004）（图9）。
此外，体力活动对于房颤患者心血管结局也具有一定的改善效果。挪威HUNT 3研究共纳入1,117例基线确诊AF患者，平均年龄71岁。根据患者每周的运动情况分为：达标，≥150 min的中等强度/≥75 min的高强度；未达标，＜150 min的中等强度/75 min的高强度；不积极，＜每周1次；研究结果显示，每周运动达标患者的生存率远高于另两类患者（图10）。
总 结
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