周密:肥厚型心肌病合并心衰老年髋部手术的围术期管理思路
周密
宜昌市第一人民医院
俞卫锋教授
上海交通大学医学院附属仁济医院
陈春教授
宜昌市中心人民医院
周志强
华中科技大学同济医学院附属同济医院
詹玮玮
国药葛洲坝中心医院
苏殿三教授
上海交通大学医学院附属仁济医院
患者,女性,62岁,身高150cm,体重63kg
主诉:外伤致左髋关节疼痛伴活动受限3天,胸闷不适1天
既往史:慢性阻塞性肺部病史10余年,平素无明显咳嗽咳痰不适;超声发现肥厚型心肌病10余年,平素偶有心悸、眩晕。
术前诊断:1.左股骨颈骨折;2.肥厚型心肌病;3.心功能不全;4.慢性阻塞性肺病;5.心房颤动;6.中度贫血
拟行手术:左侧全髋关节置换术
体格检查:入院时患者呼吸稍促,呼吸频率(RR)23次/分,胸闷不适;双肺听诊呼吸音粗,双肺可闻及湿罗音,双下肢轻度水肿;患者在病房未吸氧时脉搏血氧饱和度(SpO2)94%,血压(BP)121/60mmHg,心率(HR)84次/分,律不齐
辅助检查
胸部CT:慢性支气管疾患,肺气肿,不除外间质性肺水肿,双侧胸膜增厚,双侧少量胸腔积液;心脏稍大,主动脉及冠状动脉多发钙化,主动脉瓣钙化下肢静脉超声:双下肢深静脉血流通畅
心电图:心房颤动,心室率85次/分;部分导联ST-T改变
心脏彩超:心脏不均匀肥厚,室间隔显著增厚,收缩期左室流出道血流增高但梗阻尚且不明显,未显著影响瓣膜功能;左室收缩功能略降低[射血分数(EF)49%],左室舒张功能降低;主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全,瓣叶增厚并钙化;左房扩大,二尖瓣、三尖瓣轻度反流,估测肺动脉收缩压41mmHg
实验室检查:心肌损伤标志物:心肌钙蛋白I 0.29ng/ml(正常值0~0.1ng/ml),B型钠尿肽1,101pg/ml(正常值0~100pg/ml);血常规:红细胞2.44×1012/L(正常值3.5~5.1×1012/L),血红蛋白79g/L(正常值115~150g/L),红细胞压积0.269(正常值0.35~0.45);肝肾功能:谷草转氨酶(SGOT)28U/L(正常值13~35U/L),尿素氮(BUN)11.7mmol/L(正常值3.1~8.8mmol/L),肌酐(Cr)93umol/L(正常值41~81umol/L)
相关指南要求“髋部骨折手术”应在48小时内完成,但是该患者在基层医院已经治疗了3天,针对此类患者,宜昌市第一人民医院要求尽量在入院后48小时内完成手术。
考虑到该患者基础疾病复杂且目前存在心衰发作,围术期风险高,术前骨科、心内科、呼吸科、营养科、麻醉科进行了多学科讨论,建议如下:①控制心衰,托拉塞米片10mg口服(每日一次),严格控制输液量,监测24小时出入量;②输注红细胞纠正贫血,加强围术期镇痛与抗凝;③围术期加强营养,摄入优质蛋白;④心电监护,完善检查(24小时动态心电图、血气分析),动态复查肌钙蛋白、脑钠肽、肾功能、电解质、血常规。
术前采取的措施如下:①床旁超声引导下左腹股沟上髂筋膜阻滞(0.25%罗哌卡因30ml)控制疼痛;②输注悬浮红细胞1.5U;③布地奈德+异丙托溴铵雾化吸入(每日两次)+托拉塞米片10mg口服(每日一次)+低分子肝素钙注射液4,100IU皮下注射(每日一次)。
复查结果
体格检查:患者呼吸较平稳,RR 20次/分,胸闷不适缓解;双肺听诊呼吸音稍粗,双肺湿罗音明显减少,双下肢水肿明显减轻;患者在病房未吸氧时SpO2 96%,BP 125/62mmHg,HR 80次/分,律不齐
辅助检查
动态心电图:全程房颤(全天总心搏数110,652次,平均心室率82次/分,最快147次/分,最慢55次/分);多源偶发室早(全程34次),室早起源于心室下壁、右室流出道;心肌复极异常(Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-V6导联ST段水平型略压低约0.05~0.08mV,T波直立-低平)
血气分析结果:酸碱度(PH):7.4(正常值7.35~7.45);血氧分压(PaO2)73mmHg(正常值80~100mmHg),二氧化碳分压(PaCO2)46mmHg(正常值35~45mmHg),氧饱和度(SaO2)96%(正常值96%~100%),Hb 92g/L,HCO3- 28.2mmol/L(正常值22~28mmol/L),碱剩余(BE)4.1mmol/L(正常值-3~3mmol/L),乳酸(Lac)0.3mmol/L(0.5~1.7mmol/L)
实验室检查:复查心肌损伤标志物:心肌钙蛋白I 0.175ng/ml,B型钠尿肽933pg/ml;复查血常规:红细胞2.75×1012/L,血红蛋白91g/L;复查肝肾功能:SGOT 20U/L,BUN 14.1mmol/L,Cr 80umol/L
心功能评估
依据表1所示,该患者属于EF中间值心衰。
表1 心衰分类依据
依据表2、表3、表4、表5,该患者ACCF/AHA心衰分级为C级,NYHA心功能分级为Ⅲ级,Goldman心脏危险因数分级为Ⅲ级,依据改良心脏危险指数(RCRI),该患者危险因数为0.9%。
表2 ACCF/AHA心衰分级标准
表3 NYHA心功能分级标准
表4 Goldman心脏危险因数分级标准
表5 RCRI危险因素
其他重要脏器功能评估
1. 肺脏功能:肺功能检查实施困难,因此依据患者慢性阻塞性肺病病史+肺部症状、体征+血气分析结果,得出结论为通气功能+弥散功能障碍。
2. 肝肾功能基本正常。
手术风险评估
依据表6评估结果为中风险手术,围术期心脏事件风险为1%~5%。
表6 手术风险评估标准
围术期风险预测
预测该患者术后30天死亡率<4%;美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅲ级,围术期死亡率为1.82~4.3%。
基于上述评估,该患者可以纳入“髋部骨折手术快通道流程”,其麻醉管理的关键内容是防止左室流出道梗阻和心衰加重;维持适当前负荷;维持较低心室率,防止快速性房颤发生;避免增强心肌收缩力;避免外周血压下降。
麻醉前准备
依据共识推荐,该患者麻醉方法选择椎管内麻醉(轻比重单侧腰麻),术前药物准备包括:①升压药物:去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、甲氧明等;②β-受体阻滞剂:艾司洛尔、美托洛尔等;③钙通道阻滞剂:地尔硫卓、维拉帕米等;④降压药物:酚妥拉明、乌拉地尔、硫酸镁等;⑤其他药物:肾上腺素。
麻醉经过
患者入室,常规心电监护,小剂量右美托咪定[0.1~0.3μg/(kg·h)]持续泵注,右侧颈内静脉及右桡动脉穿刺置管并连续测压,有创血压为140/63mmHg,HR 80次/分,SpO2 96%,中心静脉压(CVP)5cmH2O。
超声引导下左腹股沟上髂筋膜阻滞(0.25%罗哌卡因30ml),缓解翻身疼痛。
患者取右侧卧位,超声辅助下选择L3~L4穿刺,穿刺顺利,蛛网膜下隙注入轻比重0.375%罗哌卡因2.5ml,置入硬膜外导管备用,10分钟后测得阻滞平面为T10。
手术开始,术中行动脉血气分析,给予保温措施,间断经胸超声心动图(TTE)监测心功能,并结合血流动力学指标指导输血输液,术中患者生命体征平稳。
手术结束,接静脉患者自控镇痛(PCIA)泵,药物配方为:舒芬太尼100μg+布托啡诺5mg+托烷司琼15mg+生理盐水稀释至100ml;参数设置:首剂量3ml,背景剂量2ml/h,自控剂量2ml/h ,锁定时间15分钟;术中输注红细胞2U,血浆400ml,晶体500ml ,尿量400ml,出血300ml。
患者转入麻醉恢复室(PACU)观察30分钟后测阻滞平面L2,安返病房。
术后当日患者返回病房后,予吸氧、心电监测6小时后下床少许活动,进行功能锻炼;术后第6天康复出院。
出院前相关指标复查结果如下:血气分析:正常;心肌损伤标志物:心肌钙蛋白I 0.081ng/ml,B型钠尿肽612pg/ml;肝肾功能:SGOT 35U/L;血常规:红细胞3.15×1012/L,血红蛋白103g/L。
(本平台与vision麻醉眼界同步发布)
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