超1亿人患有这种病，超半数人却不自知！你的身体或许早已暗藏危机
CKD疾病负担以高血压肾病和2型糖尿病肾病为主。
在各类CKD中，患有高血压及肾脏损害的患者，在没有原发肾脏疾病及糖尿病肾病证据的情况下，通常诊断为高血压肾病。高血压肾病会促进心血管不良事件、终末期肾病和猝死的发生，严重影响CKD患者的生存质量。
而糖尿病肾病指的是由糖尿病所致的CKD，由于人们饮食习惯的变化，糖尿病的患病率不断增加，糖尿病肾病的发病率也随之升高。同时在CKD不同类型中，高血压肾病和2型糖尿病肾病随年龄的变化最为明显。
因此，为了缓解CKD负担，除了需要提高高龄人群对CKD的重视之外，高血压以及糖尿病等慢性病防治也不容忽视。
2021年全球约5.37亿成年人（20-79岁）患有糖尿病（10个人中就有1人为糖尿病患者）；预计到2030年，该数字将上升到6.43亿；到2045年将上升到7.83亿。在此期间，世界人口估计增长20%，而糖尿病患者人数估计增加46%。中国是糖尿病患者人数最多的国家，2021年有超1.4亿患者，其中还有51.7%的未诊断患者[1]。我国糖尿病人群中2型糖尿病（T2DM）占90%以上[2]。
糖尿病肾病（DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质等。我国约20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为CKD和终末期肾病的主要原因。糖尿病肾病的危险因素包括不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、环境污染物等。肾功能减退和患者全因死亡风险增加显著相关[2]。
糖尿病肾病诊断主要依赖于尿白蛋白（或尿白蛋白/肌酐比值(UACR)）和估算的肾小球滤过率（eGFR）测定，以降糖和降压为基础的综合治疗、规律随访和适时转诊可改善糖尿病肾病患者的预后。推荐所有T2DM患者每年至少进行1次UACR和血肌酐测定(计算eGFR)[2]。
DKD患者常规不进行活检，除非怀疑肾脏疾病的其他病因或需要特殊治疗，因此病理资料是有限的。组织学证实DKD的患病率比之前认识到的要高，Klessens等对168例DKD患者进行尸检发现临床上诊断不足DKD但组织学证实为DKD的比例相对较高，提示在临床发现之前就可能发生DKD[3]。
存在糖尿病合并肾脏损害而非典型DKD 表现的称之为非糖尿病肾病（NDRD）。T2DM由肾穿刺活检病理证实NDRD的发病率为12%-80%糖尿病，马亭亭[4]的研究中T2DM行肾活检的患者中NDRD的发生率为57.1%。常见NDRD的病理类型包括：IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、肾小球微小病变、急性间质性肾炎。60岁以下患者以IgA肾病为主，60岁以上患者以膜性肾病最常见。
2012—2015年中国高血压调查(CHS)发现，我国≥18岁居民血压正常高值检出粗率为39.1%，加权率为41.3%。估计全国有血压正常高值人数为4.35亿。中国≥18岁居民高血压患病粗率为27.9%(加权率为23.2%)。青年人群(18～34岁)高血压患病率为5.1%，≥75岁居民为59.8%。估计中国≥18岁成人高血压患病人数为2.45亿。
高血压是诱发CKD的独立危险因素。在我国，高血压是除糖尿病肾病和肾小球肾炎以外，最常见的终末期肾病的病因（17.0%），35岁以上的高血压患者中，慢性肾脏病患病比率高达7.5%，且年龄越大患病比率越高。
如常规检查发现高血压肾病依据，则需进一步完善尿微量白蛋白/肌酐、24小时尿微量总蛋白、24小时尿微量白蛋白、尿红细胞位像、肾动态显像等肾脏病的专科检查，必要时行肾穿刺活检。
良性高血压肾病，主要表现为良性小动脉性肾硬化，以肾小动脉硬化及肾脏缺血性改变为主。恶性高血压肾病，主要表现为恶性小动脉性肾硬化，肾脏大小与高血压病程有关，病程短者肾脏大小正常，病程长者肾脏缩小[6]。
世界卫生组织2016年宣称全球超重和肥胖人数分别达到19亿和6亿。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国超过一半成人超重/肥胖，6～17岁、6岁以下儿童和青少年超重/肥胖率分别达到19.0%和10.4%。
肥胖影响人类健康，是糖尿病、高血压、心血管疾病的危险因素，同时也影响着肾脏。由肥胖导致的肾脏病被称为肥胖相关性肾病（obesity-relatedglomerulopathy,ORG）。这一概念在1974年首次提及，随着肥胖流行，ORG发病率随之升高。国内研究表明肾活检确诊ORG的患者占总肾活检患者的比例从0.62%逐渐上升至1.0%。ORG起病隐匿，临床表现不典型，尚无标准治疗方案。成人肥胖相关性肾病占肾活检样本的2%-2.7%[7]。
其中55.9%患者为少量蛋白尿，40.1%患者为中量蛋白尿，4.0%患者为大量蛋白尿。9.7%患者肾功能受损。55.9%患者肾小管功能受损，43.6%的患者尿RBP异常[8]。
单纯肥胖相关肾小球肥大(O-GM)或肥胖相关性局灶节段肾小球硬化伴肾小球肥大(O-FSGS)；免疫荧光表现为寡免疫复合物沉积，可伴有IgM和C3非特异性沉积或节段沉积[8]。
我国逐渐进入老龄化社会，而年龄是慢性肾脏病发生的独立危险因素。老年肾脏病患者的病理谱和普通人群有所不同，且具有较多的并发症和较高的病死率。肾功能受年龄的影响，在年龄不断增加的同时，肾小球滤过功能存在生理性减退，年龄每增大10岁，CKD发生风险增大1.22倍[10]。
2021年发布的第七次全国人口普查提示，我国人口老龄化进程进一步加速，60岁及以上人口占比超18%，于2050年我国总人口的1/3将会是老龄人口。老龄人口的CKD疾病负担显著高于其他人群，为此老年人群的CKD防控不可忽视。
一项对北京老年肾病966例患者肾活检结果的研究[9]中，原发性肾小球疾病占79.1%，仍是主要的病理类型；继发性肾小球疾病占15,6%；肾小管间质病占5.3%。其中，膜性肾病是最常见的病理类型，占老年肾活检患者的47.3%。其次是IgA肾病12.5%和肾小球轻微病变10.5%。在继发性肾小球疾病中，最常见的是糖尿病肾病，占6.9%。
影响CKD负担的危险因素可分为代谢因素、行为因素及环境因素。代谢因素主要为肾功能受损、高血糖、高血压以及高BMI指数，行为因素主要为高钠饮食，而环境因素主要为低温和铅暴露。中国肾功能受损、高血糖、高血压、高BMI等CKD危险因素所致死亡率低于全球，但高钠饮食、低温略高于全球（见下表）。
表：中国与全球CKD危险因素所致死亡率[10]
【参考文献】
[1].全球糖尿病地图(IDF Diabetes Atlas )（第10版）
[2].中国2型糖尿病防治指南（2020年版）
[3].王杰、李冰.2型糖尿病肾病病理改变与肾脏预后的相关性研究.中国中西医结合肾病杂志2021,22(1).
[4].马亭亭.2型糖尿病肾病的临床与病理分析.2020.
[5].中国心血管健康与疾病报告2020.
[6].段小容,余振球.高血压肾病的诊疗建议（上）.中国乡村医药,2021,28(1).
[7].D’Agati VD ,Chagnac A , De Vries A PJ , et al. Obesity-related glomerulopathy:clinical and pathologic characteristics and pathogenesis. NatureReviews Nephrology, 2016.
[8].宗慧敏.成人肥胖相关性肾病的临床病理与预后分析.2019.
[9].李霞,吴逸如,张启东,等.老年肾病患者肾活检病理类型分析.中国临床医生杂志,2021,49(11).
[10].柯倩,宇传华, 刘晓雪,等.基于GBD数据的中国慢性肾病疾病负担现状及趋势分析.公共卫生与预防医学,2021, 32(5).