擅磨师|李宇：重视预案，“安贞版鸡尾酒疗法”帮助稳定循环；胆大心细，规范旋磨以求获益最大化
冠脉内旋磨（RA）技术自进入国内以来，为众多高阻力病变的介入治疗提供了绝大助力，同时也使得广大复杂高危心血管疾病患者得到了更好的治疗效果以及更佳的预后，为我国冠脉介入技术的发展做出了巨大贡献。近期，波士顿科学携手《门诊》杂志共同推出“擅磨师”系列专访，邀请国内多位中青年骨干医师，分享他们最为印象深刻的旋磨病例，讲述他们与冠脉内旋磨技术的成长故事。本期“擅磨师”特别邀请首都医科大学附属北京安贞医院李宇教授，结合安贞医院的冠脉内旋磨术相关经验，解读国内冠脉内旋磨术的未来发展，希望能为广大正在学习RA技术以及有志于冠脉介入的术者带来帮助。
专家介绍
北京安贞医院冠心病中心
第三病区
中国医促会预防与治疗分会青年委员
北京心血管疾病防治研究会委员
北京市青联委员
北京市人民政府特邀建议人
从事心血管内科、冠心病介入诊疗和缓慢心律失常的介入治疗，独立完成心脏病介入治疗手术8000余例，慢性闭塞病变600余例。获得北京市“青年岗位能手”称号，目前为中国CTO俱乐部会员、亚太CTO俱乐部青年会员和CIT (China)、CHC(China)、OCC (China)、CTO club (Japan)、CCT(Japan)、TCTAP (Korea） 主席团成员。
精彩病例 | 稳步旋磨，攻克重度长钙化病变
患者为78岁男性，心功能严重不全，LVEF仅35%，且合并COPD等病症；术前造影提示，LCA呈弥漫性钙化，RCA同样存在钙化情况；其中，LAD起始至中段呈弥漫性的长钙化，钙化尾端呈相对明显折角，血管显著迂曲。由于患者心功能较差，外科血运重建的风险过高，且LAD血管内钙化弥漫、有折角，故综合评估并综合患者家属意见后，考虑行PCI介入治疗，采用旋磨、球囊切割等技术操作预处理钙化部位后，植入支架。
手术过程
术中首先建立导丝通路，再将工作导丝交换为旋磨导丝，在其指引下，选用1.25 mm小磨头以15万转/min的速度对LAD近端钙化病变予以充分打磨，并向中段一点点地逐步推进；
第一次旋磨（左）、第二次旋磨（右）
两次旋磨过后，近端钙化病变基本已打磨完全，但在第三次旋磨时，LAD中段钙化最重处依旧通过阻力巨大，需予以更强力的旋磨处理；
由左及右、由上至下依次为第4次至第10次的旋磨影像
遂升级旋磨转速至16~18万转/min，在推进至成角位置时则适当控制旋磨转速和推进速度；反复旋磨约60 s后（共8次），终于突破LAD钙化最狭窄位置；
LAD钙化段旋磨前（左）和旋磨后（右）影像对比
第二次支架植入后影像
由于冠脉造影提示LAD出现无复流问题，故启用预先备下的IABP辅助装置，并经冠脉推注硝普钠、去甲肾上腺素，成功改善LAD血流情况；随后，在IVUS腔内影像学指导下，应用切割球囊进一步修饰LAD近中段钙化斑块；行IVUS评估发现血管管腔明显得到改善，遂于LAD开口近端植入2.75×33 mm DES支架一枚，即刻造影提示支架膨胀良好；由远及近地使用2.75 mm、3.0 mm、3.5 mm球囊行后扩张处理予以进一步优化，确保支架充分贴壁、达到最大管腔面积。
LM至LAD开口出现“发白影像”
就在首枚支架植入完成之际，后扩张处理完毕的造影影像却提示LM至LAD段有一发白影像，遂行IVUS评估予以明确，发现该处因后扩张引发了夹层逆撕；考虑到患者偏高龄、LVEF偏低，LCX优势性显著，开口面积却仅有3.0 cm2，故决定采取双支架植入术；于LCX预埋导丝，使用3.0 mm球囊充分扩张LCX至LM段；而后，使用切割球囊对LAD开口和LM进行切割处理，于LAD预埋球囊保护，于LCX近端至LM段植入支架，并在LM至LAD段行kissing处理，最终顺利完成双支架植入。术后即刻无不良事件，TIMI血流3级，造影结果令人满意。
术后即刻造影
相识相知，相伴而战
李宇教授：在冠心病介入领域中，钙化病变是非常常见的一大复杂病变类型，其在血管中往往呈现为环状或类似“钟乳石”的钙化结节。结合诊疗经验来说，40岁及以上年龄段中的冠心病患者约一半存在冠脉钙化；而由于大量到我院求诊的冠心病患者群体普遍偏高龄，故实际上我院接诊的患者中伴有钙化的比例往往占到80%以上。正如王伟民教授所说的那般：如若一名冠脉介入医师不懂得如何去处理钙化病变，那么他就极有可能遭遇介入过程中所能遇到的所有并发症类型，包括：器械脱载、球囊破裂、冠脉穿孔、心包填塞等等，甚至会需要紧急寻求外科帮助。也正因如此，在老师的悉心指引下，我本人逐渐开始接触和学习冠状动脉旋磨这一技术，并在这几年间从尝试简单旋磨开始、慢慢提升旋磨复杂度、最终达到了面对重度CTO病变亦能从容不迫的水准，迄今为止的旋磨手术成功率近乎100%。
此次分享的冠脉旋磨病例是去年9月完成的，其旋磨过程较为顺利，仅在开通LAD钙化病变末端的成角部分时，出现了无复流现象；而由于术前已备好了IABP主动脉球囊反搏装置，团队在遇到这一情况时，非常从容地启用了IABP，并经指引导管推注去甲肾上腺素、硝普钠，迅速、成功地改善了LAD血流状态；旋磨处理完毕后，又使用切割球囊对该处斑块予以进一步修饰，并通过球囊扩张来辅助判断该处管腔面积的改善效果，最终顺利于LAD近端植入支架一枚。不过，由于支架植入后的即刻造影提示LM至LAD近端存在发白影像、经IVUS证实为支架扩张后的夹层逆撕所致，而LCX开口面积又仅有3.0 mm2，综合考虑后决定采取双支架术式，在IVUS指导下，于LCX开口植入支架一枚，并于LAD近端行kissing优化。最终顺利结束手术，术后即刻造影结果令人满意。
自去年9月至今，该患者已进行了为期3月有余的术后随访，LVEF由最初的35%提升至46%，左室舒张末径亦由66 mm恢复至57 mm左右，整体临床症状改善明显；而在其介入治疗术中，冠脉旋磨技术的应用无疑为完善预处理钙化斑块、支架顺利植入提供了异常重要的支持，也是促成当前卓越治疗结果的关键因素之一。
旋磨有道，稳定为上
李宇教授：冠状动脉旋磨技术始于1988年。在最初的裸金属支架时代，旋磨术一度遇冷，但随着药物洗脱支架的诞生、发展，旋磨术又迎来了其临床应用热潮。从循证角度来说，PCI介入术后患者的血管管腔面积越大，其临床预后获益越好，远期靶病变再处理或靶病变血运重建率也会显著下降。考虑到复杂冠脉病例中，钙化病变占比非常之高，在未能完全修饰内膜钙化斑块的情况下，支架植入效果和管腔改善程度必然无法达到预期的理想状态，甚至还会因支架过度扩张，引发弹力膜穿孔、心包填塞等并发症，故在这类患者中，积极运用旋磨技术具有非常重要的临床意义，既往临床随访结果、专家共识等亦证实和肯定了在高度内膜钙化的冠心病患者PCI介入治疗中，应用旋磨技术可优化远期管腔通畅率、降低靶血管重建率、降低急性支架内血栓等并发症风险。
在旋磨技术的推广应用过程中，新手医师往往会因其磨头旋转速度过快而产生诸多恐惧，沉浸在担心导丝乱窜、血管远端穿孔的负面情绪之中。不过，只要经过一段时间的了解学习、在模拟器或动物模型上亲身体验一番，新手医师就会意识到，在充分了解操作流程的情况下，旋磨术还是相当安全的。当然，旋磨术的学习并非一蹴而就，而是需要经年累月的经验积累、操作练习，新手医师在一开始最好选择那些钙化相对较短、血管不太迂曲的简单病例作为实验演练目标；在经验丰富后，再逐步升级难度，最终去挑战高度迂曲、钙化的CHIP病例。
遍地开花，突破增长
李宇教授：在北京地区，旋磨开展数量较多的医院主要为中国医学科学院阜外医院、首都医科大学附属北京安贞医院和友谊医院等。从院内情况来看，大约有50%的旋磨病例其实是从全国各地转运而来。未来，受社会老龄化、环境变化等多重因素影响，这类需求旋磨的病例数量可能还将继续增长，相关诊疗压力也会持续攀升。因此，我们应该更加积极地推动旋磨技术的宣传普及，让更多医疗中心、更多年轻术者学习和掌握旋磨奥义。
值得一提的是，随着支架进入集采，当前的PCI介入费用已得到了大幅削减，更多患者得以接受PCI治疗，2021年我院冠脉介入例总数为19,000例左右，新的一年，这一数字势必还将继续攀升，这也间接推动了旋磨术的应用。过去，一名冠心病患者在1次PCI手术中的导丝、支架、球囊方面的总开销可能就高达7~8万元人民币，现如今则不同，即便在上述耗材费用基础上再叠加旋磨所耗费用，可能也仅有既往开销的一半（3~4万），这就大大地降低了患者在经济支出上的沉重负担，让临床医师在术中更能“大展拳脚”、放心地根据病变实际应用切割球囊、旋磨技术等，增加了临床医师的旋磨实战机会，为相关技术经验的积累提供了契机。需要强调的是，作为一项基于器械的技术，旋磨术的顺利开展同样非常依赖团队协作，在日常磨合之余，心内科室也应积极与其他各个科室积极展开学习交流与讨论；而随着整个手术团队对于旋磨技术理解的突破升华，相信在介入实战之中，旋磨技术也将得到更好的应用。希望未来旋磨技术能够实现10%~15%乃至更高的应用增长突破，为更多复杂钙化病变、CHIP病变的PCI介入提供便利、带来获益！
擅磨师 | 李盛教授：知己知彼，百战不殆；善借影像之力，慎用巧用旋磨
擅磨师｜李长岭教授：致知力行、踵事增华，从技术优化和人才培育推动冠脉内旋磨的未来发展
擅磨师｜马剑英教授：网络媒体助力旋磨术推广，展望中国旋磨术发展新未来！
《门诊》杂志官方微信
长按，识别二维码，加关注