进展|ACS患者PCI术后，能否双抗血小板1-2月，随后改单抗治疗？
*仅供医学专业人士参考
在最新欧美指南中，推荐ACS患者PCI术后双联抗血小板（DAPT）12个月，CCS患者DAPT 6个月。然而延长DAPT与出血风险增加相关。
已有学者建议缩短DAPT时长，甚至认为高出血风险的ACS患者，也可以缩短DAPT时长。近期，JAMA Cardiology发表了一项随机对照研究STOPDAPT-2 ACS，在ACS人群中探索两种DAPT时长方案（DAPT 12个月 vs DAPT 1-2月+随后氯吡格雷单药）的安全性和有效性的差异。一起来看看吧。
研究对象
这项多中心、开放标签、随机临床试验STOPDAPT-2 ACS共纳入4169名ACS患者，在日本的96个中心接受PCI，支架选择钴铬合金依维莫司药物洗脱支架（CoCr-EES）。
在4169名随机患者中，有33人撤回了同意书。最终纳入分析有4136名患者
【平均年龄66.8岁，856人（21%）为女性，2324人（56%）为ST段抬高型心梗（STEMI），826人（20%）为非ST段抬高型心梗（non-STEMI）】。
患者随机分为两组：短期双抗组【DAPT 1-2月+随后氯吡格雷单药】和常规双抗组【DAPT 12个月】。
抗血小板方案：
PCI术后第1个月内，【短期双抗组】和【常规双抗组】患者都接受DAPT（阿司匹林、P2Y12抑制剂：氯吡格雷75mg QD或普拉格雷 3.75mg QD）。
随后，【短期双抗组】只接受氯吡格雷单药治疗，【常规双抗组】DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）治疗12个月。
对于既往用普拉格雷的患者，在1-2个月时，改为氯吡格雷。
临床终点：
终点与STOPDAPT-2试验相同。
主要终点：12个月时的心血管事件（心血管死亡、心肌梗死、明确的支架血栓或任何卒中）或出血终点事件（MI溶栓相关大出血或小出血）组成的复合终点。
关键次要终点：主要终点中的心血管和出血终点的组成部分。
其他次要终点进行探索性分析。
在成功PCI的ACS患者中，未能证明在1-2个月DAPT后，氯吡格雷单药治疗不劣于12个月DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）的净临床获益。
尽管【短期双抗组】的主要出血事件减少，但心血管事件的数量增加。结果方面，疗效和安全的方向相反，提示需要进一步开展临床试验研究。
图2A：主要终点：【短期双抗组】65名患者（3.2%），【常规双抗组】58名患者（2.8%）。主要终点方面，不符合非劣效标准。图2B：关键次要心血管终点：【短期双抗组】发生率高于【常规双抗组】（2.76% vs 1.86%；绝对差异为0.90%）。图2C：主要继发性出血终点方面，【短期双抗组】的发生率低于【常规双抗组】（0.54% vs 1.17%；绝对差异，-0.63%）。图2D：支架血栓方面，12个随访中，【短期双抗组】10名患者（0.5%）和4名患者（0.2%）发生事件。【常规双抗组】7名患者（0.4%）和3名患者（0.2%）发生事件。
(1）在成功PCI的ACS患者中，未能证明在预防心血管或出血事件复合终点方面，短期双抗（DAPT 1-2个月）后氯吡格雷单药治疗不劣于常规双抗（阿司匹林+氯吡格雷12个月）。
(2）与常规双抗相比，短期双抗后氯吡格雷单药治疗与主要出血事件减少有关，但心血管事件的数量增加。
在全球范围内，ACS患者PCI术后的标准方案是12个月的DAPT（阿司匹林和P2Y12抑制剂，如替卡格雷或普拉格雷）。在临床实践中的高出血风险患者的比例远高于临床试验中的比例，因此，考虑到血栓风险会随ACS发生时间延长而逐渐降低，降低抗栓治疗强度可能是合理的。
短期双抗的相关研究进展：
既往开展的5项探索PCI术后极短DAPT时长的临床试验中，有3项试验招募了近15000名ACS患者，与12个月DAPT（阿司匹林+替格瑞洛）相比，短期DAPT（≤3个月）+替卡格雷单药治疗与出血事件的大幅减少有关，而心血管事件没有增加。
GLOBAL LEADERS试验的ACS患者亚组分析中，与12个月DAPT（阿司匹林+替格瑞洛）相比，1个月DAPT后改用替格瑞洛单药治疗与主要出血事件的显著减少有关，心血管事件没有显著增加。
STOPDAPT-2试验中（纳入CCS和ACS患者），在出血结果方面，DAPT 1-2个月+氯吡格雷单药治疗优于12个月DAPT（阿司匹林+氯吡格雷），在心血管结果方面，DAPT 1-2个月+氯吡格雷单药治疗不劣于12个月DAPT。
本研究中纳入了更多ACS患者。未能证明在预防心血管或出血事件复合终点方面，短期双抗（DAPT 1-2个月）后氯吡格雷单药治疗不劣于常规双抗（阿司匹林+氯吡格雷12个月），尽管短期双抗与大出血风险减少相关。
鉴于STOPDAPT-2 ACS研究在主要终点的非劣效性检验方面失败，本研究结论并不能有效回答ACS患者能否选择双抗1-2月，随后单抗治疗方案替代传统DAPT方案。
有人认为，在ACS患者中，应该谨慎考虑应用短期双抗（DAPT 1-2个月）后氯吡格雷单药治疗，因为相比常规DAPT 12个月，短期双抗与心血管事件的数量增加有关。还有人认为，即使在ACS患者中，短期双抗（DAPT 1-2个月）后氯吡格雷单药治疗仍是一个可行选项，因其与重大出血的显著减少有关，而在心血管死亡、大面积心肌梗死和卒中复合终点方面没有统计学意义上的差异。
对于接受成功PCI的ACS患者，在很短的DAPT之后，氯吡格雷单药治疗可能不是最佳抗血栓方案。既往研究表明，ACS或CCS患者在3个月的DAPT疗程后，阿司匹林单药治疗安全有效，不过值得注意的是，这些研究的患者数量有限，尤其是ACS患者不足。
目前正在开展系列研究来进一步确定ACS患者PCI术后的最佳抗血栓治疗方案。
来源：
Comparison of Clopidogrel Monotherapy After 1 to 2 Months of Dual Antiplatelet Therapy With 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome. The STOPDAPT-2 ACS Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Epub. doi:10.1001/jamacardio.2021.5244
中国原创 | 多基因危险评分改善冠心病的危险分层：大规模前瞻性中国队列研究
观点 | 妊娠期他汀治疗推荐，该改变吗？
干货 | 如何为肥厚性心肌病患者开具一张运动处方？
干货 | CCS患者发生PCI围术期心梗的频率和患者预后，如何定义与评估？
进展 | Lancet重磅研究：补充维生素D能降低死亡率吗？
进展 | 早发晕厥和迟发晕厥：发病机制探讨
进展 | 重复监测脂蛋白（a）水平与心血管风险的关系
进展 | Framingham研究：脖子粗的人群房颤风险高
病例 | 急性心肌梗死并发全垂体功能减退症1例
进展 | 心衰高风险人群中，LVEF对生物标志物表达和对螺内酯反应的影响：HOMAGE试验
进展 | ARVC患者Holter室早负荷变化，与心律失常风险有关吗？
进展 | 心房颤动患者无症状性脑梗死，影响患者的认知功能吗？
病例 | 治疗过程曲折的病毒性心肌炎年轻女性1例