ACC2022|黎励文教授：DIAMONDTrial为HFrEF患者减少服用RAASi导致高钾血症带来福音
*仅供医学专业人士参考
2022年4月3日，在美国华盛顿特区召开的第71届ACC年会上，来自美国密西西比大学的Javed Butler教授，介绍了DIAMOND Trial的研究结果（Patiromer 用于HFrEF患者接受肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂治疗导致高钾血症的管理）。
DIAMOND Trial在长达 12 周的单盲导入期招募了 1640 名患有高钾血症或有高钾血症史的 HFrEF 患者，年龄67±10岁。
患者接受了包括盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA) 和 Patiromer 在内的 RAASi 优化治疗方案。以 1:1 的比例随机、双盲分配，分别接受Patiromer或安慰剂治疗。
研究流程图
研究的主要终点：试验期间两组之间血清K+ 浓度与基线的平均差值。
研究的次要终点包括第一次发生高钾血症 (K+ 5.5mmol/L) 的时间、需要减少使用目标标剂量MRA（螺内酯/依普利酮 50mg/日）的时间、研究者报告的高钾血症不良事件（首次/复发）、高钾血症相关临床事件（CV死亡、CV住院、血清K+6.5mmol/L、6.0-6.5mmol/L、5.0-6.0mmol/L发生率）和全面的RAASi使用的“胜率”积分。
“胜率”积分
研究结果：
最终入组878例受试者（Patiromer，439例）、安慰剂组（439例），最终完成随访分别为414例、417例。中位随访时间27个月。
研究结束时，主要终点：血K+水平跟基线相比分别增加0.03mmol/L、0.13mmol/L，P0.001。在预设的次要终点中，均有利于使用Patiromer。
主要终点
次要终点
1. HFrEF的病理生理机制是由于神经内分泌过度激活所导致的心脏重构，肾素-血管紧张素-醛固酮受体拮抗剂（RAASi）是改善HFrEF的基石，然而RAASi的副作用是导致血K+升高，特别在同时存在慢性肾病（CKD）和/或糖尿病的老年患者中更易发生高钾血症。
高钾血症除引起神经肌肉的相关症状外，严重时，导致恶性心律失常、猝死等，同时也进一步加剧肾脏损害。高钾血症是HFrEF患者减少或中断RASSi治疗的重要原因。如何按照指南，优化HFrEF患者RASSi治疗方案，保持血K+水平在正常范围，避免高钾血症，一直被临床工作者关注。
2. Patiromer是一种不可吸收的球状有机聚合物，结合整个胃肠道中的钾，但主要作用于游离钾浓度最高的远端结肠，既往研究显示，Patiromer通过Ca2+作为反交换离子，以防止那些存在潜在心脏病或肾脏疾病，具有更大容量过负荷风险的患者发生Na+负荷增加。Patiromer改善血钾水平和减轻RAASi引起的高钾血症，优化患者RAASI治疗，并达到指南推荐的剂量，但是在HFrEF患者中，Patiromer既往证据有限。
3. DIAMOND Trial证实了Patiromer在伴有高钾血症HFrEF中的有效性和安全性。该研究于2019年4月25日启动，初始设计的主要终点是CV死亡或因心衰住院。
但是由于新冠肺炎疫情，受试者入组速度缓慢、住院模式改变、研究药物供给受阻、实验室检测等不可控因素影响，研究者在2021年6月24日更改了主要终点为：在研究结束时，血K+与基线相比的变化值。从初始设计的“硬终点”变成了“替代终点”，虽然研究者在次要终点中，仍设立有与高钾血症相关的CV死亡、CV住院、不同水平高钾血症的发生事件、使用RAASi等，并应用新的统计学“胜率”积分：1.患者在随访期间：无死亡/CV住院（2分）、CV住院（1分）、死亡（0分）；2.服用药物ACEI/ARB/ARNi、MRA、BB按照服用50%靶剂量（2分）、0-50%靶剂量（1分）、0%靶剂量（0分），计算分值，比较治疗组与安慰剂组之间的差异，判断是否统计有显著性差异。但是目前仅少数研究采用 “胜率”这一方法，是否能受到广泛认可，仍需要更多临床研究证实。
4.既往HARMONIZE研究提示，环硅酸锆钠对心衰患者合并高钾血症治疗有益，指南及共识推荐只要患者使用RASSi，应该考虑同时使用环硅酸锆钠，预防高钾血症。DIAMOND Trial结论提示HFrEF患者应用Patiromer，可减少高钾血症发生率，有效保持RASSi、MRA靶目标剂量，增添了新治疗方法。
来源：
Patiromer For The Management Of Hyperkalemia In Subjects Receiving Reninangiotensin-aldosterone System Inhibitor Medications For Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Results From The DIAMOND Trial.ACC.22
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