病例|心电图挑战：假性心房分离
*仅供医学专业人士参考
近日，JAMA Internal Medicine杂志发表了一个教学病例“心电图挑战：假性心房分离”，你能正确诊断吗？一起来看看吧。
中年患者，因气促加重入院。
心率：98次/分，血压：202/115 mmHg。心脏监护示窦性心律伴电交替(图A)。
12导联心电图(ECG)中同样可以观察到不易察觉的电交替，以V3导联最为明显，胸前导联低电压(图B)。这些结果提示大量心包积液。然而床旁心脏超声检查未见心包腔积液。
此外，除窦性P波外，在每隔一个QRS波的终末附近，似乎还有第二组规律出现直立P波(图B)。这些额外的P波在R波之后，表明它们不仅与窦性P波分离，还与QRS波分离，这一发现支持心房分离。
心房分离通常发生在原位心脏移植后的患者中，但该患者并不满足此情况。
图A.心电遥测结果示窦性心律伴电交替。星号表示间隔出现的低振幅且形态不同的QRS波群。
图B.12导联心电图（低通滤波器截止频率40 Hz）示窦性心律，心率100次/分钟。此图底部的两个长节律条中，蓝色箭头表示从窦性P波和QRS波之间的第二种分离P波(心房分离)。白色箭头表示分离P波叠加在R波上造成的偏转。
图C.校正低通滤波器设置后记录的12导联心电图（低通滤波器截止频率150 Hz）。水平绿线表示每个假P波之后的重复微振荡。
根据遥测和12导联心电图的结果，最可能的临床诊断是什么？
对于看似无关联的ECG异常，是否有共同的解释？
心房分离
心房分离的特征是在同一心电图中存在两种房性节律，两者互不干扰。这常见于保留受体部分心房组织的原位心脏移植受者中。在既往无心脏移植的情况下，罕见心房分离。
过去认为，心房分离现象是严重疾病和濒死的标志。最近发现，在非移植相关的显性心房分离中，看似分离的P波实际上是呼吸肌肌电伪差，反映了为了在呼吸困难时启动呼吸，呼吸辅助肌群的强直性收缩；这是严重呼吸窘迫的信号。
假P波之后通常会出现短暂的高频微振荡，代表呼吸辅助肌群强烈收缩的体表电活动。
然而，在该患者中，最初未记录到此类微振荡(图B)。
进一步检查后发现心电图机的滤波器设置不正确：低通滤波器(高频截止)设置为40 Hz，而非推荐的150 Hz，这使得心电图中的本应该出现的微振荡被过滤。重新设置滤波器截止频率后可清楚地发现每个假P波后会出现一小段微振荡(图C)。
电交替
电交替也是一项重要的心电图发现，因为它通常表明存在大量心包积液和可能出现心脏压塞。电交替较少见的原因是由于缺血或严重心动过速引起的心脏去极化交替。近期研究表明，呼吸频率约为心率一半的急促呼吸也与电交替有关。这种情况下的电交替是由于呼吸伪影改变了半数QRS波形态，或由于大幅胸廓摆动改变了半数的额面QRS波除极向量。无论如何，在本病例中，心房分离和电交替是由呼吸窘迫和明显的呼吸急促引起的。
患者的高血压急症引起肺水肿和急性肾损伤。由于存在严重的呼吸窘迫，遂予患者双水平气道正压进行无创通气支持。其他治疗还包括对胸腔穿刺抽取胸腔积液、静脉注射呋塞米利尿和拉贝洛尔降压。随访ECG结果不再显示心房分离、微振荡或电交替。数天后患者病情稳定出院。
识别呼吸伪差很重要，原因如下。首先，呼吸伪差的存在通常标志着严重的呼吸窘迫，此类患者往往需要机械通气支持。其次，呼吸频率这一生命体征的记录往往不可靠，通过呼吸伪差可以精确计算呼吸频率。在25mm/s的扫描步长时，可通过测量1个或多个以毫米为单位的呼吸伪差周期并将其除1500或其倍数来计算呼吸频率。呼吸频率也可以通过计算10秒内呼吸伪影数量并将其乘以6来近似估算。
据此推算，该患者的呼吸频率极快，约为每分钟50次，几乎正好是心率的一半。
呼吸伪差不仅可以表明呼吸窘迫和计算呼吸频率，而且呼吸伪差的存在和特征与ECG形态和心率变化的相关性也可以提示特定的临床诊断，例如阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停和Cheyne-Stokes呼吸。当呼吸伪差和电交替同时出现时，如本病例所示，应始终怀疑为极度呼吸急促。
本病例还表明正确设置心电图机滤波器的重要性。不幸的是，临床实践中心电图机的低通滤波截止频率仍然经常设置在40 Hz而非建议的150 Hz。在这种情况下，包括起搏钉和呼吸微振荡在内的高频信号可能不明显。此时，校正滤波器设置有助于显现这种高频信号。
心房分离的特征是两组P波相互独立，只有一个激动点可以下传激动心室。
心房分离常见于原位心脏移植受者。在无心脏移植史的患者中，明显的分离P波通常标志着严重呼吸窘迫相关的喘息伪差。
重复的微振荡也反映呼吸伪差，其存在表明需要机械通气支持的可能性很大。
电交替通常与大量心包积液有关。然而，与快速呼吸伪差同时出现的电交替也可能是由呼吸频率接近心率的一半的呼吸急促所致。
心电图机的滤波器设置不当可能会掩盖呼吸伪差。
来源：
Apparent Atrial Dissociation and Electrical Alternans. JAMA Intern Med. 2022;182(4):438-439. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.8466.
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