病例2则，教你准确识别主动脉夹层！
主动脉夹层（aortic dissection，AD）是急诊常见「杀手」之一。典型 AD 主要表现为急性起病，疼痛剧烈、持续，且难以缓解，临床容易识别。
而非典型性 AD 临床症状具有极大的迷惑性，给临床诊断带来一定困难。现笔者分享近期所遇 2 例非典型表现的 AD，望同道警惕。
病例 1：差点溶栓的主动脉夹层
67 岁男性，意识不清 1 小时。既往有高血压病史，指尖血糖：5.4 mmol/L。
查体：GCS 评分 7 分（E2V1M4）完全性失语，双眼左侧凝视，双侧瞳孔等圆等大，直径约 3.0 mm，对光反射尚灵敏，无眼震，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，双侧巴氏征阳性。
考虑脑血管意外，紧急行头颅 CT 显示未出血，无溶栓禁忌，拟安排静脉溶栓，急请卒中中心会诊，查看患者后同意先静脉溶栓，同时完善头颅 CTA 检查，明确是否需要介入。
谨慎起见，当晚的医疗组长建议先完善头颈部 CTA 后，再行后续治疗。结果示从主动脉弓层面见到大片的不规则充盈缺损，提示主动脉夹层！
因患者呼吸循环尚稳定，后紧急完善全主动脉 CTA，结果如下图。
病例 2：呈现「De-winter」改变的主动脉夹层
转入我院急诊大门后即出现心跳、呼吸骤停，虽然现场心肺复苏成功，但患者的生命体征仍不稳定，同家属充分沟通病情，并在心内科同仁的鼎力支持下做了冠脉造影。
很遗憾，结果提示主动脉夹层累及冠状动脉开口（见下图）。
当主动脉夹层撕裂累及到冠状动脉开口，会发生心肌缺血或者梗死，这种情况可能掩盖 AD 的诊断。
抗血小板药物可直接影响主动脉假腔血栓对夹层的封闭作用，导致其范围进一步扩大、撕裂加重，甚至加速死亡；而进行溶栓治疗更会引起灾难性后果。
当累及至主动脉瓣根部，就会出现严重的心力衰竭或主动脉瓣返流；
此外，也可由于 AD 短暂破裂或渗漏造成心包积血，临床易误诊为心包炎。
总结
主动脉夹层常急性起病，突发持续不缓解的剧烈疼痛，对于典型夹层，临床都有较高的警惕性，不容易漏诊。
当患者出现：①多部位疼痛；②胸痛、心电图却无动态演变；③心脏听诊心音钝；④主动脉瓣听诊区闻及舒张期杂音；⑤胸痛呈间歇性发作；⑥胸痛伴发热；⑦ 年轻、体胖且伴高血压病史；⑧ 四肢脉搏改变、血压不对称时，需高度警惕主动脉夹层。
此外，血肿压迫相应的动脉分支血管时出现脏器缺血症状。
①压迫腹腔动脉、肠系膜动脉可引起恶心、呕吐、腹胀、黑便等；②压迫颈交感神经节引起 Horner 综合征；③压迫喉返神经致声嘶；④压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；⑤当主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄，可造成急性肾衰竭。
正是基于主动脉夹层的多样性，复杂性，临床极易漏诊、误诊，因此当存在多系统功能损害，不能用一元论解释病情时，我们必须警惕主动脉夹层的可能，尤其是在心脑血管疾病中。
审核专家：刘永政副主任医师 秦皇岛市第一医院心内科
策划：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
参考文献：