骨质疏松的“侦察兵”那么多，谁更优秀？
编者按：
随着医疗卫生条件的不断进步，一些过去未被重视的疾病渐渐走入我们的视野，如骨质疏松。实际上，骨质疏松现是内分泌领域的常见病，已成为全球性的卫生和健康问题之一。近些年来，有关骨质疏松的检查手段也在不断发展，各种检查手段的优缺点如何，又具有怎样的临床意义呢？在第八届老年骨质疏松与糖尿病新进展交流大会中，南昌大学第三附属医院、南昌市第一医院内分泌科胡玲教授就“骨质疏松常用的检查方法及临床意义”展开了精彩纷呈的报告，《国际糖尿病》现整理如下，以飨读者。
骨质疏松症是一种全身代谢性疾病，表现为骨量减少，骨组织微结构破坏，骨脆性增加，易发生骨折。这是一种非常常见的疾病，影响着人们的健康，尤其是老年人。据统计，我国50岁以上人群骨质疏松患病率达19.2%，其中男性患病率为6.0%，女性患病率为32.1%；65岁以上人群骨质疏松患病率达到32.0%，其中男性患病率达10.7%，女性患病率达51.6%[1]。
目前认为，黄种人/白种人、女性发生骨质疏松的风险更高，其他危险因素包括：老龄、相关疾病与药物、饮食中缺钙和维生素D、体力活动不足、过量摄入咖啡及碳酸饮料、过度饮酒、吸烟、绝经、母系家族史、低体重、性激素低下等。
骨质疏松的影像学检查
主要用于判断骨质情况，包括X线检查、单光子吸收测定法、双能X线吸收测定法(DXA)、定量超声测定法、定量CT、显微CT、定量磁共振。这些检查各有优缺点（表1）。
表1. 骨质疏松常见影像学检查的优缺点
基于DXA测得的骨密度（BMD）是目前公认的诊断骨质疏松症的金标准。BMD通常以T值表示，T值=（实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度标准差。具体标准如下：
正常水平：T值≥-1.0；
低骨量：-2.5T值1.0；
骨质疏松：T值≤-2.5；
严重骨质疏松：T值≤-2.5+脆性骨折。
骨质疏松的生化检查
（骨代谢标志物）
骨质疏松的生化检查（骨代谢标志物）一般包括骨转换标志物、一般生化标志物、骨代谢调控激素。
骨转换标志物
主要用于评估患者的骨转换情况，预测绝经后妇女骨质疏松症患者的骨折风险，以及评估药物治疗后的疗效。常见的骨转化标志物分为骨形成和骨吸收标志物（表2）。这些指标各有特点，适用于不同的临床情境。其中，国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的反映骨质疏松敏感性相对较好的指标是PINP和血清CTX。
表2. 常见的骨转化标志物
骨源性碱性磷酸酶(BALP)：由成骨细胞合成与分泌，其增殖、分化和成熟与骨骼的正常生长发育密切相关，被认为是最精确的骨形成标志物之一。血清BALP定量测定与动态观察对骨代谢疾病，特别是骨质疏松症的早期诊断、治疗效果的监测、病情预后的判断等提供有效的依据。BALP升高常见于变形性骨炎（如Paget’s病）、原发和继发性甲旁亢、甲亢、高转换型骨质疏松症、佝偻病、软骨病、骨转移癌等；BALP降低常见于服用二膦酸盐类药物等。
骨钙蛋白(BGP)/骨钙素(OC)：一种非特异性胶原蛋白，主要由成骨细胞产生，是骨基质矿化的必需物质，是反映骨形成的特异性生化指标，与年龄呈明显负相关。血清骨钙素水平能够直接反映骨质疏松患者成骨细胞活性和骨形成情况，广泛用于辅助绝经后骨质疏松诊断、抗骨吸收治疗疗效监测和骨折风险预测等方面。BGP/OC升高常见于儿童生长期、成骨不全、肾功能不全、骨折、变形性骨炎、肿瘤骨转移、低磷血症、甲亢、甲旁亢、高转换骨质疏松症、尿毒症、佝偻病、卵巢切除术后等。BGP/OC降低常见于甲减、肾上腺皮质功能亢进症、长期使用糖皮质激素、肝病、糖尿病患者、孕妇、服用抗骨吸收药物等。
I型胶原N-端前肽(PINP)/I型胶原C-端前肽(PICP)：在Ⅰ型胶原蛋白修饰过程中被切下而排出体外的两段多肽，其水平高低能够反映成骨细胞的胶原合成能力，是新骨形成的特异性敏感指标。在预测骨质疏松的发生、评价骨量、监测抗骨质疏松疗效等方面都有较高的特异性和敏感性。PINP升高常见于骨代谢疾病、肾功能不全等。PICP升高常见于儿童发育期、妊娠晚期、骨肿瘤、骨转移、畸形性骨炎、酒精性肝炎、绝经后妇女、肺纤维化、严重肝损害等。
Ⅰ型胶原交联C-末端肽(CTX)/Ⅰ型胶原交联N-末端肽(NTX)：CTX是成熟的胶原分子降解时产生的肽链片段，是反映骨吸收的重要骨代谢指标，是使用最为广泛的胶原降解标志物，与骨吸收程度密切相关。血清CTX水平可以预测骨转换的活跃程度，并作为临床评估骨转换相关代谢疾病的重要参考指标。普遍认为，空腹血清CTX反映骨吸收敏感性较高。CTX升高常见于骨质疏松症、Paget’s病、多发性骨髓瘤、肿瘤骨转移等。NTX是成熟的胶原分子降解时产生的肽链片段，可灵敏地反映骨代谢的变化，其代谢几乎不受食物影响，临床上常测尿NTX，在代谢性骨病的早期预防、诊断与鉴别诊断、治疗转归判断等方面具有重要的临床意义。NTX升高常见于骨质疏松、原发性甲旁亢、畸形性骨炎、甲状腺功能亢进、肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤等。
尿吡啶咻(u-PYD)尿脱氧吡啶味(u-DPD)：Ⅰ型胶原连接链的代谢产物，主要存在于骨骼和牙组织，在骨吸收过程中经肾脏清除，随尿排出，不被代谢，也不受饮食影响，稳定性及特异性较好，可直接反映骨吸收程度。u-PYD/u-DPD能够为骨质疏松的诊断及其药物治疗监测提供重要的客观依据。u-PYD/u-DPD升高常见于儿童、绝经后骨质疏松症、甲旁亢、畸形性骨炎、恶性高血钙、转移性骨肿瘤等。u-PYD/u-DPD降低常见于糖尿病患者等。
抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(TRACP-5b)：主要存在于破骨细胞，其水平可反映骨质吸收情况，循环中的TRACP-5b与骨吸收呈正相关，是一个特异性和高敏感度的骨吸收指标，在监测骨代谢方面有重要作用。TRACP-5b升高常见于原发性甲旁亢、慢性肾功能不全、畸形性骨炎、肿瘤骨转移、高转换型骨质疏松等。TRACP-5b降低常见于甲减等。
一般生化标志物
血钙：分为血清总钙和游离钙，是反映钙磷稳态变化的基本指标。血清总钙50%与白蛋白及球蛋白结合，未与蛋白质结合的游离钙能更准确反映钙代谢状态，成人总钙正常参考值范围为2.2~2.7mmol/L。血钙升高常见于甲状旁腺功能亢进症、骨肿瘤或肿瘤骨转移等；血钙降低常见于肾性骨病、佝偻病、维生素D缺乏等。
尿钙：常用24小时尿钙排出量或尿钙/尿肌酐比值反映尿钙排出水平，24小时尿钙排出量大于7.5mmol/L（300mg）为高钙尿症。尿钙升高常见于钙摄入过多、高PTH血症、高糖皮质激素血症、高甲状腺激素血症、肾小管酸中毒、肿瘤骨转移、恶性骨肿瘤、长期制动、慢性代谢性酸中毒、维生素D过量或中毒、结节病等；尿钙降低常见于维生素D缺乏、代谢性碱中毒、佝偻病、骨软化症等。
血磷：血清中的无机磷约12%与蛋白结合，绝大多数以磷酸氢根离子形式存在，成人正常参考值范围为0.97~1.45mmol/L。血磷升高常见于慢性肾功能衰竭、维生素D中毒、甲状旁腺功能减退等。血磷降低常见于维生素D缺乏、原发性甲状旁腺功能亢进症、范可尼综合征、肾小管酸中毒、其他肾小管病变等。
尿磷：常用24小时尿磷排出量或尿磷/尿肌酐比值反映尿磷排出水平。尿磷降低常见于PTH分泌过多、高FGF23血症、范可尼综合征、低磷血症性骨软化症等。
骨代谢调控激素
维生素D：调节钙磷代谢的重要激素，能够促进小肠黏膜对钙的吸收，增加肾小管对钙、磷的重吸收，促进间叶细胞分化成破骨细胞，促进旧骨吸收，释出钙、磷，有利于新骨骼形成，成骨细胞活动增强，促进骨质钙化；同时参与多种细胞的增殖、分化和免疫功能的调控过程。现已证实维生素D缺乏或不足与儿童佝楼病、肿瘤、成人骨质疏松症、心血管疾病、软骨症、自身免疫性疾病、肌无力、糖尿病等多种疾病相关。
甲状旁腺激素（PTH）：甲状旁腺主细胞合成分泌的多肽，对维持机体钙磷平衡和调节骨代谢起着重要作用，可促进骨吸收和骨转换，动员骨钙入血，血钙升高。对骨形成和骨吸收具有双重效应，其生物效应取决于其作用剂量，持续大剂量PTH导致骨丢失大于骨形成，间歇性小剂量促进骨形成。血清PTH是诊断PTH相关性骨病的最重要指标，在判断和鉴别原发性和继发性甲旁亢时具有重要意义。血清PTH升高常见于原发性甲旁亢、异位性甲旁亢、继发于肾病的甲旁亢、假性甲旁减等。血清PTH降低常见于甲状腺手术切除所致的甲旁减、肾功能衰竭、甲亢所致的非甲状旁腺性高钙血症等。
成纤维细胞生长因子23（FGF23）：一种由骨细胞分泌的重要磷调节激素，通过与Klotho-FGF受体复合物结合，抑制近端肾小管对磷的重吸收，增加尿磷排泄，还可抑制1.25（OH）2D的合成并促进其分解代谢，从而减少肠道磷的吸收。
结语
当前，DXA测定的骨密度是世界卫生组织推荐的诊断骨质疏松的金标准。而骨代谢指标可及时反映骨转换状态，灵敏度高、特异性强，可用于骨质疏松诊断分型、预测骨折风险、抗骨质疏松治疗疗效评价，以及代谢性骨病的鉴别诊断。
专家简介
胡玲 主任医师
教授 硕士/博士研究生导师
南昌大学第三附属医院内分泌科主任；
南昌市代谢内分泌重点实验室主任；
中国医师协会代谢内分泌分会全国委员；
中国女医师协会糖尿病专业委员会全国委员；
中华医学会内分泌分会甲状腺学组成员；
中华医学会内分泌分会糖尿病学组成员；
中国老年保健医学研究会老年骨质疏松分会常委；
中国老年保健医学研究会老年内分泌分会委员；
江西省医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员；
江西省医学会内分泌学分会副主任委员；
江西省医师协会代谢内分泌分会副会长；
江西省中西医结合学会内分泌暨糖尿病专业委员会副主任委员；
江西省中西医结合学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会副主任委员；
江西省百千万人才；
江西省卫健委第二届有突出贡献中青年专家；
担任《国际内分泌代谢杂志》、《中国骨质疏松杂志》编委承担和参与国家自然基金项目和省、市、厅重大项目及全球多中心研究近20项，获得国家发明专利项目1项，发表论文近80篇，获江西省科技进步三等奖2项，南昌市科技进步二等奖4项。
参考文献：1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 中国骨质疏松症流行病学调查及"健康骨骼" 专项行动结果发布[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2019,12(4):317-318. DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2019.04.001.
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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