进展|BMJ：糖尿病患者的心血管病风险管理，应选择哪类他汀药物来降低非HDL-C水平？
*仅供医学专业人士参考
2型糖尿病是全球死亡的主要原因，到2025年，2型糖尿病预计将影响全球3.8亿人，患心血管疾病的风险也会增加。
通过降低血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平，他汀类药物等调脂治疗被认为是心血管疾病一级和二级预防的基础。已发现他汀类药物是降低糖尿病患者冠心病风险的最有效药物。美国国家胆固醇教育计划建议使用LDL-C值来估计与个体脂蛋白有关的心血管疾病风险。然而，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）可能与接受他汀类药物患者的心血管疾病风险有更大关联，并可能成为比LDL-C更好的评估心血管疾病风险和治疗效果的工具。
2021年4月，英国国家健康与管理卓越研究所（NICE）更新了成人糖尿病患者管理指南。NICE目前建议，非HDL-C应取代LDL-C，作为通过降脂治疗降低心血管疾病风险的主要目标。相反，其他国际指南没有设定非HDL-C目标。欧洲心脏病学会将LDL-C作为其治疗目标。同样，美国心脏病学会、美国心脏协会和美国国家脂质协会，也根据患者的风险将降低LDL-C作为目标。
尽管非HDL-C有可能成为心血管疾病的预测因素，但没有研究评估不同降脂治疗对糖尿病患者非HDL-C水平的比较有效性。
近期，英国医学杂志（BMJ）发布了一项系统回顾和网络荟萃分析，评估七种他汀类药物对糖尿病患者非HDL-C水平的比较疗效。让我们一起来看看吧！
系统回顾和网络荟萃分析。
数据来源：Medline, Cochrane中心对照试验注册中心和Embase，从开始到2021年12月1日。
审查方法：比较包括在1型或2型糖尿病成人患者中，不同类型和强度的他汀类药物（包括安慰剂）的随机对照试验。
主要终点：非高密度脂蛋白胆固醇水平的变化，根据总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇的测量结果计算。
次要终点：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和总胆固醇水平的变化，主要心血管事件（非致死性卒中、非致死性心肌梗死和与心血管疾病有关的死亡），以及因不良事件而停药。
贝叶斯网络荟萃分析具有随机效应的他汀类药物强度（低、中或高），通过平均差异和95%可信区间，评估对非HDL-C的治疗效果。对主要心血管事件风险较大的患者与低度或中度风险的患者进行了亚组分析。
应用网络荟萃分析（CINeMA）框架来明确证据的确定性。
在涉及20193名成人的42项随机对照试验中，11698人被纳入荟萃分析。
他汀类药物强度的直接比较表，效果估计为平均差异（mmol/L）
与安慰剂相比，非HDL-C水平下降幅度最大时见于以下情况：
瑞舒伐他汀：
高强度：-2.31mmol/L，95%可信区间[CI]-3.39至-1.21
中等强度：-2.27mmol/L，95%[CI]-3.00至-1.49
辛伐他汀
高强度：-2.26mmol/L，95%[CI]-2.99至-1.51）
阿托伐他汀
高强度：-2.20mmol/L，95%[CI]-2.69至-1.70
任何强度的阿托伐他汀、辛伐他汀以及低强度的普伐他汀，也能有效降低非HDL-C的水平。
在4670名有较高心血管事件风险的患者中，
高强度的阿托伐他汀对非HDL-C水平的降低幅度最大
（-1.98mmol/L，95%[CI]-4.16至0.26，累积排名曲线下表面64%）。
他汀类药物降低非HDL-C的强度之间的可用比较网络（根据患者风险进行调整），以及与安慰剂相比的网络效应大小森林图。
高强度辛伐他汀和瑞舒伐他汀是降低LDL-C的最有效治疗方案：
辛伐他汀：-1.93mmol/L，95%[CI]-2.63至-1.21；
瑞舒伐他汀：-1.76mmol/L，95%[CI]-2.37至-1.15。
他汀类药物降低LDL-C强度之间的可用比较网络，
以及与安慰剂相比，他汀类药物强度的网络效应大小的森林图。
与安慰剂相比，中等强度的阿托伐他汀显著减少了非致死性心肌梗死的发生
（相对风险=0.57，置信区间0.43至0.76，n=4项研究）。
在停药、非致死性卒中和心血管死亡方面没有发现明显差异。
这项网络荟萃分析表明，中等和高强度剂量的瑞舒伐他汀、以及高强度剂量的辛伐他汀和阿托伐他汀，在适度降低糖尿病患者的非HDL-C水平方面最为有效。
鉴于减少非HDL-C水平作为主要目标时，预测心血管疾病的准确性可能会提高，这些发现为降低糖尿病患者的非HDL-C水平，如何选择最有效的他汀类药物类型和强度提供了指导。
在这项系统回顾和网络荟萃分析中，比较了1型或2型糖尿病患者中不同类型和强度的他汀类药物。
观察到中等和高强度剂量的瑞舒伐他汀（分别为-2.27 mmol/L和-2.31 mmol/L），以及高强度剂量的辛伐他汀（-2.26 mmol/L）和阿托伐他汀（-2.20 mmol/L）的非HDL-C降低幅度最大。
在主要不良心血管事件的高风险患者中，高强度剂量的阿托伐他汀与非HDL-C的最大降低有关，而高强度剂量的瑞舒伐他汀和辛伐他汀对降低LDL-C最为有效。
这些数据强调了当血脂和心血管疾病风险管理的主要治疗目标是非HDL-C时，在糖尿病患者中应优先考虑哪些他汀类药物类型和强度。
来源：
Comparative effectiveness of statins on non-high density lipoprotein cholesterol in people with diabetes and at risk of cardiovascular disease: systematic review and network meta-analysis.BMJ. 2022;376:e067731. doi: 10.1136/bmj-2021-067731.
聚焦ESC心衰质量指标更新 | ESC 心力衰竭管理与结局质量指标
中国原创 | 协和医院荆志成教授团队：经皮肺血管成形术治疗大动脉炎相关肺动脉高压
进展 | 室性心动过速消融时机是否影响植入型心律转复除颤器患者的预后？
进展 | 缺血性卒中患者，测定中区前房利钠肽有助于检出潜在房颤？
进展 | 他汀治疗与LDL-C减低（相对减低和绝对减低）效果之间的关系：JAMA子刊重磅荟萃分析
进展 | 降脂新药Vupanorsen治疗他汀治疗的高胆固醇患者，对非HDL-C水平的影响
进展 | 急性心梗患者：阿利西尤单抗+高强度他汀类药物对冠脉硬化的影响
进展 | 房颤消融，极高功率短时射频PVI的安全性
进展 | Lancet重磅：心力衰竭患者饮食，无需谈盐色变了？
进展 | 预测经皮二尖瓣修复术后死亡率，MitraScore评分方法或为更佳选择
进展 | 接受非心脏手术后，氨甲环酸对出血事件和心血管并发症的影响如何？
进展 | SGLT2i和GLP-1RAs的心肾获益：亚裔和白人人群有可比性吗？
进展 | 基质消融与抗心律失常药物治疗症状性室性心动过速
进展 | 不同医疗机构中，新发心衰患者早期进行CAD检测，其差异性如何？能否改善预后？